陳曉艷

（上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201908）

膿毒癥是細(xì)菌或其他病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，全球每年有數(shù)百萬的新發(fā)膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]，是危重癥患者的主要死因之一。泌尿系統(tǒng)感染是膿毒癥患者的常見感染源之一，尿膿毒血癥也是泌尿系統(tǒng)感染最嚴(yán)重的類型，多數(shù)由細(xì)菌感染引起，早期、及時(shí)、適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓侵饕闹委熓侄?，可顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但過長時(shí)間使用抗菌藥物可引起細(xì)菌耐藥，甚至出現(xiàn)多重耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”，不利于患者的預(yù)后，且浪費(fèi)總體醫(yī)療資源[2]。國外有研究結(jié)果表明減少抗菌藥物的使用有利于降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率[3]，但過早停用抗菌藥物也可能導(dǎo)致抗感染治療的失敗，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，何時(shí)停用抗菌藥物一直是臨床實(shí)際工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，健康人的血清PCT水平極低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)較嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平會(huì)顯著升高，目前已經(jīng)成為公認(rèn)的膿毒癥患者的血清標(biāo)志物[4]。本研究旨在探討血清PCT水平對(duì)尿膿毒血癥患者停用抗菌藥物時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值，為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1—12月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）收治的62例因單側(cè)輸尿管梗阻引起的尿膿毒血癥患者為研究對(duì)象，其中男39例，女23例，年齡（52.8±9.0）歲。病因：輸尿管結(jié)石58例，單純輸尿管狹窄4例；入院時(shí)平均體溫、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）分別為（40.0±1.0）℃和（19.8±4.3）分?；A(chǔ)疾病：高血壓11例，糖尿病10例，冠心病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入ICU 3 d內(nèi)因懷疑或確診細(xì)菌感染的尿膿毒血癥給予抗菌藥物，且預(yù)計(jì)在ICU停留至少48 h；（3）在未使用抗菌藥物前，已進(jìn)行血清PCT水平檢測與血培養(yǎng)，并且血培養(yǎng)至少有1次為陽性；（4）臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確定為結(jié)核分枝桿菌等特殊細(xì)菌感染或慢性局部感染，需要至少進(jìn)行3周以上的抗菌藥物治療；（2）懷疑有病毒、真菌、銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌感染；（3）合并甲狀腺髓細(xì)胞癌或小細(xì)胞肺癌等惡性腫瘤；（4）合并免疫性疾病或90 d內(nèi)有免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素等藥物服用史；（5）外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；（6）預(yù)后過差，預(yù)期難以生存出院。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得寶山區(qū)羅店醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 試劑與儀器

Allegra X-30系列多功能臺(tái)式高速離心機(jī)（美國Beckman-Coulter公司）；BT112全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)（珠海迪爾生物工程有限公司）；ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司）；UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀（上海碧寶實(shí)業(yè)有限公司）及配套試劑。

1.3 方法

本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照及單盲臨床試驗(yàn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各31例，患者不知道自身的分組情況。所有患者入院后即進(jìn)行血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)，待菌落形成后采用ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。采用UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測血清PCT水平。所有患者均根據(jù)膿毒癥抗菌藥物選擇原則選用抗菌藥物。對(duì)照組根據(jù)常規(guī)治療原則停用抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)組根據(jù)血清PCT水平的動(dòng)態(tài)變化來指導(dǎo)抗菌藥物的停用時(shí)機(jī)，每日監(jiān)測患者血清PCT水平，停用抗菌藥物3 d或轉(zhuǎn)出ICU后停止監(jiān)測，若患者的血清PCT水平絕對(duì)值降至≤0.25 μg/L或降低程度≥峰值的90%，則停止使用抗菌藥物。除實(shí)驗(yàn)組每日監(jiān)測血清PCT水平及2組的停用時(shí)機(jī)外，2組患者在檢查、監(jiān)測、治療上均遵循膿毒癥的診療原則。對(duì)所有患者進(jìn)行出院后電話隨訪。比較2組患者的抗菌藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、28 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和感染相關(guān)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病合并情況、APACHEⅡ評(píng)分、感染菌分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組抗菌藥物使用時(shí)間及預(yù)后比較

實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物使用時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組的ICU住院時(shí)間，總住院時(shí)間，28 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和感染相關(guān)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料比較

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組抗菌藥物使用時(shí)間及預(yù)后比較

3 討論

PCT是一種由116個(gè)氨基酸序列組成的糖蛋白，生理情況下由甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，細(xì)胞內(nèi)PCT通過特異性的蛋白水解成降鈣素，然后分泌到細(xì)胞外，發(fā)揮其調(diào)節(jié)鈣離子和磷酸鹽代謝的功能。目前國內(nèi)外均已公認(rèn)PCT是一個(gè)新型的炎癥標(biāo)志物，在健康人群中血清PCT水平極低，常低于0.05 ng/mL。機(jī)體出現(xiàn)輕中度局部細(xì)菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病、腫瘤等情況時(shí)，血清PCT水平不會(huì)或僅輕度升高，只有在膿毒癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染、燒創(chuàng)傷等情況下，血清PCT水平才會(huì)顯著升高。目前臨床上常將血清PCT水平作為膿毒癥的診斷標(biāo)志物和評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[5-6]，在指導(dǎo)臨床治療方面應(yīng)用較少。劉振國等[7]的研究結(jié)果表明血清PCT水平是評(píng)估重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。尹良瓊等[8]的研究結(jié)果表明聯(lián)合檢測血清PCT與胱抑素C水平有助于預(yù)測膿毒癥患兒的死亡率。在尿膿毒血癥方面，已有研究證實(shí)患者血清PCT水平顯著高于普通尿路感染者，其敏感性、特異性分別達(dá)到90.2%和100.0%，鑒別診斷的價(jià)值優(yōu)于高敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)[9]。楊澤松等[10]的研究結(jié)果表明尿膿毒血癥組第一時(shí)間的血清PCT水平顯著高于非尿膿毒血癥組，且尿膿毒血癥患者治療后PCT水平顯著降低。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)膿毒癥時(shí)，體內(nèi)多種組織和細(xì)胞均可持續(xù)釋放PCT，在發(fā)病2～6 h內(nèi)血清PCT水平即可升高，12～24 h迅速達(dá)到高峰。PCT在血清中的半衰期為25～30 h，對(duì)細(xì)菌感染具有特異性，其水平高低與體內(nèi)感染狀況有關(guān)，不容易受到其他體內(nèi)外環(huán)境因素的影響，當(dāng)感染消除或得到控制后，水平逐漸降低[11]，故可用于反映體內(nèi)感染的控制情況，幫助臨床醫(yī)生調(diào)整抗菌治療的方案[12]。DE JONG等[13]以血清PCT水平絕對(duì)值＜0.50 ng/mL或降低程度≥峰值的80%為抗菌藥物停藥指證，結(jié)果表明PCT能顯著縮短膿毒癥患者的抗菌藥物使用時(shí)間，且能降低其28 d與1年的病死率。SHEHABI等[14]以血清PCT水平絕對(duì)值＜0.10 μg/L或降低程度≥峰值的90%為抗菌藥物停藥指證，并未發(fā)現(xiàn)PCT能縮短抗菌藥物使用時(shí)間，這可能與停藥的截點(diǎn)過低有關(guān)，截點(diǎn)過低時(shí)膿毒癥患者的感染已經(jīng)得到控制，停藥時(shí)機(jī)與常規(guī)抗菌藥物療程基本一致。綜合國內(nèi)外的相關(guān)研究，本研究以血清PCT水平絕對(duì)值降至≤0.25 μg/L或降低程度≥峰值的90%作為停藥指證，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的抗菌藥物使用時(shí)間顯著縮短（P＜0.05），提示根據(jù)PCT水平指導(dǎo)停藥時(shí)機(jī)能縮短抗菌藥物的使用時(shí)間，減少抗菌藥物暴露，有利于避免耐藥。安全性方面，2個(gè)組的住院時(shí)間和28 d內(nèi)預(yù)后比較無差異（P＞0.05），提示根據(jù)PCT水平指導(dǎo)停藥時(shí)機(jī)并不會(huì)影響尿膿毒血癥的短期預(yù)后，不會(huì)增加感染的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性值得肯定。本研究仍有不足之處：首先，本研究為單中心研究，例數(shù)較少，考慮到抗菌藥物的使用對(duì)尿膿毒血癥患者治療的關(guān)鍵作用，故需要更大樣本量的多中心研究來證實(shí)。其次，本研究并未對(duì)患者進(jìn)行更長期的預(yù)后隨訪，未觀察PCT水平對(duì)遠(yuǎn)期生存狀況有無影響。

綜上所述，對(duì)尿膿毒血癥患者而言，血清PCT水平對(duì)停用抗菌藥物的時(shí)機(jī)具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，能顯著縮短抗菌藥物使用時(shí)間，且不影響患者的短期預(yù)后，安全可靠。