梁文勇，侯書健

跟骨骨折是一種常見的足部損傷，研究表明[1]跗骨骨折中，跟骨骨折占比約為60%，致傷原因大多為運動傷、道路交通傷、高處墜落傷。手術(shù)是治療跟骨骨折的主要手段，但跟骨周圍血供情況差，手術(shù)操作會進一步損害足跟軟組織，易引起局部皮膚感染。目前，雖然跟骨骨折術(shù)越來越標準化，但切口感染、皮膚壞死率仍未得到有效控制，對足部功能恢復(fù)不利[2-3]。為了減少不良事件發(fā)生，臨床主張采用清創(chuàng)手術(shù)輔助治療促進切口愈合。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)是一種傳統(tǒng)清創(chuàng)修復(fù)術(shù)，雖能取得一定效果，但對肢體造成損傷大，且易影響皮瓣遠端血液供應(yīng)[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]在腓動脈遠端側(cè)肌間隙外踝后方可見明顯穿支，且穿支上行與腓動脈遠肌間隙穿支下行形成特殊解剖結(jié)構(gòu)，便于對皮瓣修復(fù)術(shù)進行改良與設(shè)計。筆者醫(yī)院擬定將改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)用于跟骨骨折術(shù)后皮膚修復(fù)中，并納入40例患者進行研究。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月濟寧市第一人民醫(yī)院收治40例跟骨骨折術(shù)后需行皮瓣修復(fù)術(shù)的患者，所有患者于骨折后1～2周內(nèi)行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)，均因切口感染致皮膚壞死，導(dǎo)致術(shù)后不愈合。根據(jù)手術(shù)方式將其分成傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)組(傳統(tǒng)組)、改良外踝后穿支皮瓣修復(fù)術(shù)組(改良組)，各20例。傳統(tǒng)組男性11例，女性9例；年齡18～76歲，平均46.9歲；部位：左足12例、右足8例；致傷原因：摔傷5例、道路交通傷12例、運動傷3例；Sanders分型：Ⅱ型14例、Ⅲ型6例。改良組男性12例，女性8例；年齡18～78歲，平均46.7歲；部位：左足15例、右足5例；致傷原因：摔傷8例、道路交通傷8例、運動傷4例；Sanders分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型7例。研究方案經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會通過，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 納入、排除標準

納入標準：年齡≥18歲，認知正常、意識清醒；有足部創(chuàng)傷史，經(jīng)CT、X線證實為足跟骨折，對骨折及皮瓣手術(shù)能耐受；符合跟骨骨折術(shù)后皮瓣修復(fù)指征，即創(chuàng)面經(jīng)多次換藥后仍未愈合，且無法采用非皮瓣覆蓋法治愈；患處可見腫脹，且周圍組織有瘀斑形成；局部有叩擊痛、壓痛感；滿足皮瓣修復(fù)適應(yīng)證，如可見明顯足跟軟組織缺損或骨組織外露；骨折前足發(fā)育良好；單側(cè)足跟骨折；患者及家屬知情同意。

排除標準：陳舊性骨折；Sanders分型Ⅰ型、Ⅳ型；麻醉禁忌；合并心、腦、肺、肝、腎等臟器損傷；先天性足部發(fā)育畸形；既往有精神病史、認知障礙史；合并惡性腫瘤；有皮瓣修復(fù)禁忌，如周圍血管病、動脈硬化、血糖或血壓控制欠佳等。

3 手術(shù)方法

兩組術(shù)前均取創(chuàng)面分泌物進行培養(yǎng)，結(jié)果顯示表皮葡萄球菌7例、陰溝腸桿菌7例、銅綠假單胞菌12例、金黃色葡萄球菌14例。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物預(yù)防感染。兩組均于感染后3～7d清創(chuàng)，將壞死組織清除，待感染得到控制后行皮瓣修復(fù)術(shù)，均由主任醫(yī)師主刀手術(shù)。

傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前采用連續(xù)硬膜外麻醉，將硬化創(chuàng)緣切除3～5mm，在保留鋼板情況下，不健康骨質(zhì)并予以刮除。手術(shù)醫(yī)師反復(fù)沖洗創(chuàng)面，待做好皮瓣切取準備工作后，取外踝尖后上方約6cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，取外踝與腘窩中點連線為軸線，于小腿后方進行皮瓣設(shè)計。在皮瓣切開操作中，遵循從近至遠原則，游離皮瓣，使其達踝上約6cm處，將皮瓣轉(zhuǎn)移，并覆蓋于皮損部位，常規(guī)縫合后置引流管。

改良組：改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前準備與傳統(tǒng)組一致，待創(chuàng)面沖洗后，利用多普勒超聲明確穿支部位，并將該處作為旋轉(zhuǎn)點，軸線則取腓股肌腱后緣，在近端進行皮瓣設(shè)計。將皮膚、皮下組織依次切開，在多普勒探查下明確外踝后穿支，游離皮瓣，利用血管鉗將近端皮支夾閉，對皮瓣血運進行觀察，在確定血運正常后切斷近端皮支并予以結(jié)扎。將皮瓣轉(zhuǎn)移，使皮損區(qū)完全被其覆蓋，后予以縫合，常規(guī)置引流管。

其他處理：跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)面易有水皰形成，一旦水皰破裂導(dǎo)致細菌滋生，易誘發(fā)感染，因此，在皮瓣修復(fù)前需進行消毒，預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)抗感染，并采用負壓封閉引流防止皮瓣下水腫，于術(shù)后24～48h將引流管撤除。皮瓣區(qū)域可進行加壓包扎，為皮瓣靜脈回流創(chuàng)造良好條件，術(shù)后給予擴血管藥促進皮瓣微循環(huán)。

4 觀察指標

(1)圍手術(shù)期指標：分析兩組手術(shù)時間、出血量、腫脹緩解時間、疼痛緩解時間以及住院時間。(2)跟骨外觀：參考張英澤[6]編撰的《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》，于治療后12個月根據(jù)皮瓣顏色、皮瓣溫度、局部瘢痕、創(chuàng)面愈合四項評估跟骨外觀，每項計0～4分，0分表示外觀恢復(fù)等級為優(yōu)；1分為良；2分為較好；3分為改善；4分為差，分值越低表明外觀形態(tài)越好。(3)跟骨功能：利用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)[7]分別于治療前、治療后6個月予以評估，包括疼痛(0～40分)、功能(0～50分)、行走(0～5分)、最大步行距離(0～5分)、后足運動(0～6分)、足踝穩(wěn)定性(0～8分)、對線(0～10分)、步態(tài)異常(0～8分)、矢狀面運動(0～8分)，分值越高表明足跟功能越好。(4)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

研究發(fā)現(xiàn)，改良組足跟腫脹緩解時間、疼痛緩解時間較傳統(tǒng)組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間手術(shù)時間、出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者治療后足跟外形評分比較

術(shù)后12個月，改良組局部瘢痕、創(chuàng)面愈合評分顯著低于傳統(tǒng)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組皮瓣顏色、皮瓣溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前、后跟骨功能評分比較

兩組治療前的各項跟骨功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組各指標評分均增高，較治療前有顯著差異(P<0.05)，其中改良組行走、后足運動、足踝穩(wěn)定性、對線、步態(tài)評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良組有2例患者發(fā)生并發(fā)癥，占10.00%，傳統(tǒng)組有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，占15.00%。組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。所有患者均為輕度癥狀，未影響手術(shù)療效。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

表2 兩組患者術(shù)后12個月足跟外形評分比較分)

表3 兩組患者治療前后跟骨功能評分比較分)

與傳統(tǒng)組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

*采用校正卡方檢驗

a

b

c

圖1 患者男性，44歲，摔倒致足跟骨折。行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下組織壞死，經(jīng)反復(fù)換藥后未見好轉(zhuǎn)，且逐漸可見內(nèi)固定物外露，創(chuàng)面大小4.3cm×5.6cm。根據(jù)患者病情采用改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，切取6.8cm×7.2cm皮瓣，手術(shù)順利完成，術(shù)后常規(guī)抗感染。術(shù)后6個月，患者術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，踩踏未受明顯影響。a. 右跟骨骨折術(shù)后2個月，刀口皮膚壞死，鋼板外露，不愈合，擬行內(nèi)固定取出外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)；b.術(shù)中內(nèi)固定取出皮瓣切??；c.術(shù)后6個月骨折愈合良好、皮瓣存活良好，經(jīng)皮瓣修整術(shù)后外觀

討 論

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，在患者對手術(shù)能耐受的情況下，臨床主張予以手術(shù)治療，促進跟骨功能恢復(fù)[8]。切口愈合不良是跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的一種并發(fā)癥，臨床針對這類患者主要采用多次換藥治療，但必要時需取出鋼板，無法確保足跟骨折部位穩(wěn)定性。近年來，侯訓(xùn)凱等[9]研究發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)面處于清潔狀態(tài)時，通過皮瓣修復(fù)將其覆蓋，能達到保護受損組織的目的，防止皮瓣壞死。目前，皮瓣修復(fù)術(shù)已得到臨床廣泛認可，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，皮瓣修復(fù)方式也更多樣化。

王志斌等[10]認為傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)具有縫合簡單、對主干動脈無損害等優(yōu)勢，但對供區(qū)損害較大，且術(shù)后可能削弱遠端感覺功能。改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是對傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)的創(chuàng)新，該術(shù)式改變了血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置，較傳統(tǒng)手術(shù)下移約3cm，皮瓣下移約5cm，能保證皮瓣血運良好，提高成活率，不會引起足外側(cè)感覺功能障礙。本次研究結(jié)果顯示改良組采用改良皮瓣修復(fù)術(shù)后，患者疼痛、腫脹緩解時間較傳統(tǒng)組顯著縮短。改良皮瓣修復(fù)術(shù)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面、供區(qū)均比較接近，切取面積縮小，能改善皮瓣血運，促進血液循環(huán)，有利于緩解局部腫脹與疼痛，從而縮短癥狀緩解時間。潘敬舜和劉生和[11]也認為改良皮瓣修復(fù)術(shù)能促進術(shù)后不適癥狀的緩解，與本研究結(jié)論相似。

皮瓣修復(fù)對足跟外形有一定影響，部分患者無法接受術(shù)后殘留瘢痕，認為瘢痕影響跟骨美觀度。本次研究發(fā)現(xiàn)改良組采用改良皮瓣修復(fù)術(shù)后，創(chuàng)面愈合、局部瘢痕評分均低于傳統(tǒng)組，提示改良皮瓣修復(fù)術(shù)可促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。劉偉等[12]研究表明改良皮瓣修復(fù)術(shù)供區(qū)隱蔽，瘢痕較小，且不易被發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面易愈合，與本次研究結(jié)論基本符合。筆者認為改良皮瓣修復(fù)術(shù)對供區(qū)損害小，僅需切取表層皮瓣，其修復(fù)過程對內(nèi)固定物無影響，且皮瓣軟組織顏色、厚度以及質(zhì)感均與受損處皮膚接近，外觀形態(tài)較滿意。就組間跟骨功能改善效果而言，改良組行走、后足運動、足踝穩(wěn)定性、對線、步態(tài)改善效果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明改良修復(fù)方式能進一步提高跟骨功能。改良皮瓣修復(fù)術(shù)與受區(qū)神經(jīng)吻合度較好，能實現(xiàn)足外側(cè)感覺的重建，不會削弱感覺功能，能提高后足運動能力與足踝穩(wěn)定性，從而改善跟骨功能[13-14]。周家順等[15]研究表明感染程度也是影響皮瓣修復(fù)術(shù)效果的重要因素，感染程度越重，患者的預(yù)后越差，因此，臨床醫(yī)師在術(shù)前需對患者感染情況進行評估，采取措施最大限度促進患處恢復(fù)。

張樹新等[16]認為改良皮瓣修復(fù)術(shù)對較大分支無損害，且具有血供穩(wěn)定的特點，此外，該術(shù)式還能增強組織瓣抗感染能力，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異，與既往研究結(jié)論存在差異，筆者認為可能與納入樣本量、患者體質(zhì)、骨折分型等因素相關(guān)。

本研究通過比較兩種皮瓣修復(fù)的效果，證實改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)具有更多優(yōu)勢，但研究也存在局限，如納入樣本量少，且未分析感染程度與傷口愈合間的關(guān)系，未來將擴大樣本量進行進一步研究。綜上所述，改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)具有較多優(yōu)勢，如皮瓣設(shè)計簡單、供區(qū)隱蔽，對足跟外形、美觀度影響小，能促進術(shù)后跟骨功能改善，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。