姜文斌 李 哲 隋鴻錦△

(1 大連醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室, 大連 116044； 2 廣東醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室, 東莞 523808)

頭痛是一個(gè)公共健康問(wèn)題[1],對(duì)經(jīng)濟(jì)、健康、醫(yī)療都有很大的影響[2]。最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型是偏頭痛和緊張性頭痛,其中緊張性頭痛對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)屬于最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型[3],頭痛長(zhǎng)期不愈,可進(jìn)展為慢性頭痛。目前約有4%的人患有慢性日常頭痛[4],對(duì)患者的生活造成很大的影響。頭痛常作為頸痛的表現(xiàn)癥狀而產(chǎn)生[5],1999年Simons等[6]描述了斜方肌、胸鎖乳突肌、顳肌中存在的肌筋膜觸痛點(diǎn)(trigger point, TrP)所引起的疼痛會(huì)放射至頭部區(qū)域,這種疼痛的特征通常在患有緊張性頭痛的患者中體現(xiàn)出來(lái)。而相應(yīng)的枕下區(qū)[7]的疼痛同樣可以放射到頭部,引起頭痛。2010年Fernández-de-Las-Peas 等[8]在對(duì)西班牙人偏頭痛的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)缺乏體育鍛煉、慢性頸部疼痛的患者癥狀更加嚴(yán)重。因此,對(duì)于嚴(yán)重頭痛的患者,尋找合適的預(yù)防和治療策略,以減輕疼痛和恢復(fù)功能是極其重要的。

1 頸后肌群的構(gòu)成

頸后肌群包括枕下肌群和非枕下肌群。其中枕下肌群為重點(diǎn)介紹的部分,其包括頭后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭上斜肌起自于寰椎橫突,止于枕部下項(xiàng)線下方,可使頭后仰。頭下斜肌起自于樞椎棘突,斜向外上方與頭上斜肌的起始點(diǎn)融合,可進(jìn)行轉(zhuǎn)頭活動(dòng)。頭后大直肌起自于樞椎棘突,止于枕骨下項(xiàng)線的外側(cè)骨面。頭后小直肌位于項(xiàng)韌帶的兩側(cè),起自于寰椎后弓后結(jié)節(jié)附近,止于下項(xiàng)線下方,枕骨大孔上緣上方,可使頭后伸。非枕下肌群包括斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭最長(zhǎng)肌和頸最長(zhǎng)肌。斜方肌起于上項(xiàng)線、枕外隆凸、項(xiàng)韌帶、第7頸椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韌帶。斜方肌上部止于鎖骨外側(cè)端,斜方肌中部止于肩峰和肩胛岡上緣,斜方肌下部止于肩胛岡下緣內(nèi)側(cè)?？梢允诡^后伸、側(cè)屈。頭夾肌起于項(xiàng)韌帶、第7頸椎(C7)棘突,止于枕骨上項(xiàng)線外1/3,而頸夾肌起于第3～6胸椎(T3～T6)的棘突止于C2或C3橫突后結(jié)節(jié),兩者共同維持轉(zhuǎn)頭和后伸的動(dòng)作。頭半棘肌起于上部T6～T7與C7橫突頂端,止于枕骨上項(xiàng)線與下項(xiàng)線之間,可使頭側(cè)屈、后伸。頸半棘肌起于上部T5、T6橫突止于C2～C5棘突,在前傾時(shí)支撐頭部。頭最長(zhǎng)肌與頸最長(zhǎng)肌均起于上T4～T5橫突頂端,分別止于乳突后緣,C2～C6橫突后結(jié)節(jié)。兩者共同維持脊柱的穩(wěn)定,頭向同側(cè)旋轉(zhuǎn)。

2 頸后肌群與緊張性頭痛的關(guān)系

2006年Fernández等[9]評(píng)估了在健康人群與患有慢性緊張性頭痛患者雙側(cè)的斜方肌、胸鎖乳突肌、枕骨肌、顳肌的肌肉觸痛點(diǎn)與頭痛癥狀的關(guān)系。在頭疼患者中對(duì)比Trp的活躍性與患者的頭部前傾程度(forward head posture, FHP;常用顱椎角CV表示,是通過(guò)耳屏的直線與過(guò)第7頸椎且平行于地面的直線的交角,其角度越小,FHP越重[7]),并在頭疼組中比較Trp與頭痛的頻率、強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間。結(jié)果表明,在頭疼組活躍的Trp產(chǎn)生的頭疼比潛在的Trp癥狀更明顯,并且其FHP更為嚴(yán)重。同年,Fernández等[10]論證了枕下肌群的TrP、FHP的程度與頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛頻率的關(guān)系。在診斷為慢性緊張性頭痛(chronic tension-type headache, CTTH)的患者中研究活躍的TrP與頭痛的頻率、強(qiáng)度、發(fā)作時(shí)頭痛維持時(shí)間的關(guān)系,對(duì)比患者與健康人的FHP,結(jié)果顯示,枕下肌肉活躍的Trp與患者的頭痛頻率,強(qiáng)度以及FHP均呈現(xiàn)正相關(guān)。2007年Fernández等[11]在[10]的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究,探討頸部伸肌與CTTH的關(guān)系。通過(guò)磁共振成像(MRI)評(píng)估的CTTH患者與健康對(duì)照組之間的幾個(gè)頸部伸肌的相對(duì)橫截面積(relative cross-sectional area, rCSA)的差異方法,他們觀察到,與對(duì)照組相比,CTTH患者頭后小直肌和頭后大直肌的rCSA均顯著降低,但是,頭半棘肌、頭夾肌卻沒(méi)有明顯變化。且頭痛強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間或頻率越高,頭后小直肌和頭后大直肌的rCSA越小。2008年Fernández等[12]通過(guò)MRI方法對(duì)CTTH患者的頭后大小直肌,半棘肌和頭夾肌的相對(duì)橫截面積進(jìn)行比較,結(jié)果顯示患者的頭后大、小直肌明顯萎縮,但是對(duì)于肌肉萎縮是原發(fā)性表現(xiàn)還是繼發(fā)性表現(xiàn)尚不可知。2015年Castien等[13]探討頸部屈肌對(duì)于CTTH患者的癥狀影響。對(duì)145例CTTH患者進(jìn)行物理手法治療,包括頸部屈肌的等距力訓(xùn)練(其為一種引起肌肉等長(zhǎng)收縮、肌力增大的訓(xùn)練方式)。壓力疼痛評(píng)分(pressure pain score, PPS)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(0分為不痛,10分為最痛)。將壓力刺激的時(shí)間作為測(cè)量頸部屈肌強(qiáng)度的評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)PPS的變化與頸屈肌強(qiáng)度的關(guān)系。結(jié)果表明,PPS的減少與CTTH患者頸部屈肌的肌肉強(qiáng)度增加有關(guān)。

3 頸后肌群與偏頭痛的關(guān)系

2006年Fernández等[14]研究偏頭痛患者雙側(cè)的斜方肌、胸鎖乳突肌、枕骨肌、顳肌的肌肉TrP、FHP、以及頸部活動(dòng)度之間的關(guān)系,并將患者組的TrP活躍情況、FHP、頸活動(dòng)度與頭痛的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比觀察,同時(shí)與健康人群對(duì)比TrP、FHP、頸部活動(dòng)度,結(jié)果顯示偏頭痛患者的活躍Trp多在患者的患側(cè),患者出現(xiàn)了更小的CV角,但是頸部的靈活性卻沒(méi)有隨之改變。2016年Florencio等[15]研究了偏頭痛女性的頸部屈肌與伸肌的活動(dòng)差異。采用顱頸彎曲實(shí)驗(yàn)研究偏頭痛患者在顱頸彎曲時(shí)頸部屈肌、伸肌的變化。最后的研究表明,慢性偏頭痛的女性,在顱頸屈曲的低負(fù)荷任務(wù)期間表現(xiàn)出頸伸肌的活動(dòng)增加。沒(méi)有觀察到表面頸部屈肌的激活差異。進(jìn)而得出頸部伸肌與偏頭痛的癥狀有關(guān),與屈肌無(wú)關(guān)。這與2007年Jull等[16]提出的偏頭痛患者的頸部屈肌肌肉活動(dòng)與健康受試者相比沒(méi)有差異的觀點(diǎn)相一致。2016年Ferracini等[17]研究具體顱頸姿勢(shì)對(duì)于偏頭痛患者的影響。研究高頸角(HCA)、C0-C1的距離、顱椎角(CV)(HCA： 過(guò)枕面至C1后部的線與過(guò)C2的齒突的后表線所形成的角,C0-C1： 枕骨到寰椎的垂直距離)與偏頭痛患者頭痛強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果顯示： 在一部分患者中HCA角度越大,CV角越大,患者疼痛的頻率越少,但是CV與頭痛強(qiáng)度沒(méi)有聯(lián)系。

4 枕下肌的病理學(xué)功能(圖1)

圖1 枕下肌與頭痛癥狀機(jī)制闡述圖

4.1 緊張性頭痛的致病原因

枕部伸肌中存在活躍的TrP引起頭痛[7],而位于枕下肌中活躍的TrP被證實(shí)是會(huì)產(chǎn)生頭痛的刺激[18],它會(huì)刺激脊髓背角/三叉神經(jīng)核內(nèi)二級(jí)神經(jīng)元的敏感性上升[19],脊髓上神經(jīng)元的致敏作用和脊髓結(jié)構(gòu)的抗傷害感受活性的降低,會(huì)導(dǎo)致傷害性刺激不斷地疊加到神經(jīng)元上,進(jìn)而引起了頭痛[20]。而且,由于中樞敏感性的上升,機(jī)體會(huì)反饋性調(diào)節(jié)使其降落回正常水平,屈肌肌力的升高被證明會(huì)控制從枕下肌群傳入的刺激[21-22],降低中樞敏感性進(jìn)而減輕頭痛[23]。屈肌肌力的升高的原因有兩方面,一方面由于機(jī)體降低中樞敏感性而導(dǎo)致屈肌肌力的增加；另一方面由于頭后伸肌的收縮,產(chǎn)生了頭疼,所以機(jī)體會(huì)調(diào)動(dòng)屈肌以拮抗伸肌進(jìn)而減輕頭痛[24]。由于頸部屈肌肌力升高會(huì)產(chǎn)生FHP,頭部前移改變了正常的頸部結(jié)構(gòu),血液流動(dòng)、軟組織間關(guān)系等都會(huì)改變,進(jìn)而引起筋膜的壓痛[25-26],并引起頸痛[25],頸部疼痛最終導(dǎo)致頭痛[5]。

4.2 偏頭痛的致病原因

偏頭痛患者由于精神狀態(tài)不好(憂慮、郁悶)等導(dǎo)致大腦功能紊亂,進(jìn)而影響緩解頸部疼痛的功能,造成頸痛,從而影響頭痛[15],并且在偏頭痛的枕下肌群中顯示了與癥狀呈現(xiàn)正相關(guān)的TrP[14]。另外偏頭痛的一種疼痛機(jī)制： 三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō),也得到了大眾的廣泛認(rèn)可。三叉神經(jīng)末梢會(huì)釋放P物質(zhì)以及其他神經(jīng)活性物質(zhì),當(dāng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到三叉神經(jīng)末梢時(shí)其會(huì)釋放降鈣素基因相關(guān)肽,一方面降低痛閾,一方面擴(kuò)張顱內(nèi)血管。但是降鈣素基因相關(guān)肽會(huì)擴(kuò)張硬腦膜周?chē)难芤馃o(wú)菌性炎癥進(jìn)而又會(huì)引起頭痛。這時(shí)活躍的TrP會(huì)導(dǎo)致頭后伸肌力的上升,按照對(duì)緊張性頭痛的解釋,偏頭痛患者就會(huì)出現(xiàn)FHP現(xiàn)象,可是在2016年Ferracini等[17]通過(guò)研究HCV、CV、C0-C1這3個(gè)變量,擬確定顱頸部姿勢(shì)與偏頭痛患者的關(guān)系時(shí),顯示在一定范圍內(nèi)HCV與偏頭痛有著微弱的聯(lián)系,否定了CV與偏頭痛的強(qiáng)度之間的聯(lián)系。Zito等[27]研究頸源性頭痛的姿勢(shì)時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)FHP。

5 臨床應(yīng)用

2004年Hack等[28]通過(guò)對(duì)一個(gè)長(zhǎng)期患慢性頭痛的患者實(shí)施頭后小直肌的肌硬膜橋切斷手術(shù),并進(jìn)行了兩年的跟蹤調(diào)查,觀察到患者的頭痛明顯緩解。至此Hack認(rèn)為,物理創(chuàng)傷或手術(shù)因素可以導(dǎo)致病理性的肌硬膜橋發(fā)生改變并引起頭頸部疼痛。另外,他們猜測(cè)所謂的頸源性頭痛可能是由于枕下區(qū)肌肉的改變,通過(guò)肌硬膜橋傳到對(duì)疼痛比較敏感的硬脊膜,從而引起頭痛。2014年Chatchawan等[29]研究泰國(guó)傳統(tǒng)按摩手法(TTM,用大拇指按壓顳骨,枕下,后頸伸肌群,上斜方肌和肩胛提肌這些區(qū)域之后沿著這些區(qū)域的邊緣進(jìn)行按摩)對(duì)CTTH與偏頭痛的作用。他們將CTTH患者與偏頭痛患者隨機(jī)分到治療組(TTM)與對(duì)照組(超聲波治療US),在經(jīng)歷3個(gè)月的治療后觀察患者的頭痛頻率、癥狀以及頭痛強(qiáng)度。結(jié)果顯示TTM可以有效緩解頭痛。作者明確表示這是一種治療慢性頭痛的替代療法。2017年Fakhran等[30]探究在輕微腦外傷之后枕下肌肉對(duì)于頭痛癥狀嚴(yán)重程度的影響以及康復(fù)的作用,作者指出對(duì)于輕微腦外傷患者而言頭后小直肌的功能強(qiáng)弱對(duì)其病情的影響是不可替代的。換言之,加強(qiáng)頭后小直肌的彈性與伸展性就應(yīng)該可以明顯減輕患者的病情、降低患病率。針對(duì)頭后小直肌與頭痛的關(guān)系,苑曉鷹等[31]在2017年通過(guò)核磁成像測(cè)量了正常人與慢性頭痛患者的頭后小直肌的面積,結(jié)果顯示慢性頭痛患者對(duì)比正常人的頭后小直肌面積明顯增大,該研究的結(jié)果進(jìn)一步補(bǔ)充了頭后小直肌與頭痛間的關(guān)系。2013年隋鴻錦等對(duì)頭后小直肌與頭痛的關(guān)系進(jìn)行了研究,提出了一種與腦脊液循環(huán)有關(guān)的機(jī)制[32]。他們通過(guò)P45技術(shù)(一種新型的組織切片保存技術(shù),可以最大化的減少材料縮水問(wèn)題,讓標(biāo)本更接近于自然狀態(tài))觀察頭部標(biāo)本的枕下區(qū)與硬脊膜的聯(lián)系,結(jié)果顯示一方面,不僅在寰枕間隙水平枕下結(jié)構(gòu)與硬脊膜存在實(shí)質(zhì)性聯(lián)系,而且這種聯(lián)系延展到樞椎水平,主要以椎硬膜韌帶的形式存在于椎管內(nèi)；另一方面,不僅枕下肌,而且項(xiàng)韌帶也與硬脊膜發(fā)生結(jié)構(gòu)性聯(lián)系。據(jù)此提出腦脊液循環(huán)有關(guān)的假說(shuō),可以從腦脊液循環(huán)方面解釋枕下區(qū)結(jié)構(gòu)以及肌硬膜橋與慢性頭痛的關(guān)系。當(dāng)頭后小直肌出現(xiàn)病變?nèi)缒[大、炎癥時(shí),肌硬膜橋?qū)τ布鼓さ臓坷饔酶淖?“唧筒作用”(當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)時(shí),頭后小直肌收縮,通過(guò)肌硬膜橋會(huì)牽拉硬脊膜,從而引起硬膜下腔及蛛網(wǎng)膜下隙發(fā)生容積的改變,進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)壓,形成的一種非正常狀態(tài)下的拉力)改變,進(jìn)而對(duì)腦脊液循環(huán)產(chǎn)生影響?；蛘弋?dāng)頸部活動(dòng)受限時(shí),來(lái)自于枕下區(qū)的腦脊液循環(huán)動(dòng)力減弱,使腦脊液循環(huán)發(fā)生變化,并導(dǎo)致顱內(nèi)壓改變,從而使患者出現(xiàn)慢性頭痛。2016年隋鴻錦等[33]通過(guò)“轉(zhuǎn)頭實(shí)驗(yàn)”測(cè)量轉(zhuǎn)頭前后的腦脊液流速。結(jié)果顯示,頭旋轉(zhuǎn)后,心室舒張期的最大和平均腦脊液流速明顯增加,舒張期和整個(gè)心動(dòng)周期的腦脊液行程體積明顯增加。而在轉(zhuǎn)頭中,只有3塊枕骨肌通過(guò)肌硬膜橋連接到硬脊膜上,所以肌硬膜橋可能會(huì)對(duì)腦脊液的循環(huán)有一定的影響。

這種肌硬膜橋復(fù)合體在以往的研究中[30]也被證明了其與頭痛的聯(lián)系,在枕下肌中頭后小直肌有最大的肌梭、具有特別高密度的大直徑A-β纖維,其傳遞本體感覺(jué)信息?，F(xiàn)在研究認(rèn)為[27],肌筋膜疼痛由薄的有髓鞘(Aδ)纖維和無(wú)髓鞘(C)纖維介導(dǎo),而厚的有髓鞘A-β纖維通常介導(dǎo)無(wú)害感覺(jué)。這些A-β纖維傳播本體感覺(jué)數(shù)據(jù)可以有效的抑制C-纖維的傷害感知信號(hào)到達(dá)脊髓和高級(jí)疼痛中心[30]。萎縮的頭后小直肌導(dǎo)致A-β纖維減少,會(huì)導(dǎo)致更多的刺激通過(guò)中樞性疼痛路徑,進(jìn)而引起頭痛。另一方面[30],頭后小直肌不能承擔(dān)更多負(fù)荷時(shí),更多的能量被保留在肌硬膜橋上,使肌硬膜橋發(fā)生功能紊亂,在頸部伸展期間抵抗不了硬腦膜包裹,導(dǎo)致頭后小直肌和硬腦膜之間的黏連,進(jìn)而引發(fā)了頭疼。

綜上所述,(1) 由于某種原因?qū)е骂^后小直肌功能紊亂,出現(xiàn)慢性力學(xué)失衡現(xiàn)象,一方面會(huì)直接引起頭痛[6]；另一方面影響肌硬膜橋復(fù)合體“包裹”硬腦膜的作用,導(dǎo)致小直肌和硬腦膜的黏連從而引發(fā)頭痛[30]。(2) 由于肌力失衡使唧筒作用異常引起腦脊液循環(huán)的異常,導(dǎo)致頭痛[33]。(3) 頭后小直肌的上位本體感受器的作用減弱,無(wú)法抵御傷害性刺激的持續(xù)傳入導(dǎo)致頭痛的產(chǎn)生[30]。這些研究為探究 “頭后小直肌-肌硬膜橋復(fù)合體”與頭痛的關(guān)系指明了方向。

6 仍需探索的問(wèn)題

為什么同是研究偏頭痛與頭部前傾關(guān)系的實(shí)驗(yàn),Fernández-de-Las-Peas[14]和 Ferreira等[34]在患者中發(fā)現(xiàn)了與頭痛癥狀相關(guān)的頭部前傾現(xiàn)象,而Ferracini Gabriela Natália[20]沒(méi)有？為什么研究偏頭痛、緊張性頭痛、頸源性頭痛與FHP之間的關(guān)系時(shí)不同的作者會(huì)得出不同的結(jié)論？為什么患者治療前后FHP出現(xiàn)了明顯的角度變化,卻沒(méi)有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]？為什么對(duì)偏頭痛頸部肌肉的研究中發(fā)現(xiàn)了頸伸肌的激活而屈肌卻沒(méi)有變化[12],而對(duì)于緊張性頭痛的患者頸伸肌[11]、頸屈肌[13]都有變化？按照以往的解釋一方面可能因?yàn)椴煌?lèi)別的頭痛,FHP出現(xiàn)的原因不一致；另外一方面,可能與年齡有關(guān)[36-37]。這些問(wèn)題的解決,可能會(huì)對(duì)頭痛的病理與治療方面的研究起到積極的幫助。

7 展望

到目前為止,關(guān)于頸后肌群的深層解剖結(jié)構(gòu)與頭痛關(guān)系的各報(bào)道之間仍存在較大差別。而對(duì)于頭痛的康復(fù)治療,只是表明了康復(fù)對(duì)頭痛有療效,但是具體什么方法療效較好以及這個(gè)方法為什么有用,目前還需要探索?？祻?fù)治療的基礎(chǔ)是對(duì)體態(tài)的分析,因此分析頭痛患者的顱頸姿勢(shì)有一定的意義。在此基礎(chǔ)上,提出一個(gè)臨床上確實(shí)可行的治療方案,或提出標(biāo)準(zhǔn)的診療過(guò)程,以及一個(gè)對(duì)于頭痛病因探索的新思路或許會(huì)對(duì)今后頭痛的治療產(chǎn)生積極的影響,并且為深層解剖結(jié)構(gòu)與頭痛的關(guān)系研究提供新的證據(jù)。