馬艷梅，常簫勻

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 錦州 121000）

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤[1-2]，約30%的結(jié)直腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[3-4]。長期的腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition, PN）支持不利于術(shù)后康復(fù)[5]；腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整，但存在局限性。黎介壽院士提出對結(jié)直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)[6]。本文對圍手術(shù)期聯(lián)合營養(yǎng)支持與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討，探索結(jié)直腸癌術(shù)后合理有效的營養(yǎng)支持方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2015年12月該院普外科手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者159例。采用數(shù)字隨機(jī)表法將圍手術(shù)期結(jié)直腸癌患者分為術(shù)前組和術(shù)后組：術(shù)前組給予普通的營養(yǎng)支持；術(shù)后組分為EN組、PN組與EN+PN組，每組各53例。其中，男性99例，女性60例；年齡42～76歲，中位年齡59歲；結(jié)腸癌103例，直腸癌56例，經(jīng)病理證實均為腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前檢查無其他器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后經(jīng)病理科驗證為結(jié)直腸癌；②年齡＞40歲；③手術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；③合并患有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等分泌代謝與變態(tài)反應(yīng)性疾病；④術(shù)前使用過白蛋白或免疫增強(qiáng)劑；⑤出現(xiàn)肝腎功能異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。3組一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 營養(yǎng)支持方案

3組術(shù)前的營養(yǎng)支持均通過給予普通口服飲食加靜脈滴注葡萄糖完成。對EN組、PN組及EN+PN組結(jié)直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)后24 h待患者生命指征平穩(wěn)后，進(jìn)行營養(yǎng)支持。

1.2.1 PN組 營養(yǎng)液由葡萄糖和20%脂肪乳劑供能，熱量為 125 kJ/（kg·d）（1 cal=4.1840 J），利用外周中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下進(jìn)行24 h持續(xù)勻速滴注。營養(yǎng)液的脂∶糖比為1∶1，氮源由8.5%18復(fù)方氨基酸（樂凡命）提供，氮入量0.20 g/（kg·d），熱氮比為130 kJ∶1 g，同時補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。

1.2.2 EN組 利用鼻腸營養(yǎng)管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml后，持續(xù)緩慢滴入30%濃度整蛋白型營養(yǎng)液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴速10～20 ml/h，根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加濃度、滴速和滴注量。

1.2.3 EN+PN組 患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用PN，此外聯(lián)合術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管和營養(yǎng)泵連續(xù)勻速輸注入溫生理鹽水500 ml，3 d后應(yīng)用38～42℃整蛋白型營養(yǎng)液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴注速度由30 ml/h逐漸增加至100 ml/h，用量為500～1 500 ml/d，緩慢減少相應(yīng)熱量的腸外營養(yǎng)的用量，直至采用全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 相關(guān)評價指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)評價 對EN組、PN組及EN+PN組進(jìn)行營養(yǎng)支持后，對與結(jié)直腸癌患者預(yù)后相關(guān)的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評價[包括結(jié)直腸癌患者術(shù)前和術(shù)后白蛋白（albumin, ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin, TF）及前白蛋白（prealbumin, PA）水平]。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)評價 臨床相關(guān)指標(biāo)[分為胃腸功能恢復(fù)時間（以肛門恢復(fù)排氣或排便時間為標(biāo)準(zhǔn)）、平均住院時間及平均治療費用]，術(shù)后感染情況（腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及切口感染）與不良反應(yīng)發(fā)生情況（腹痛腹脹、腹瀉便秘、惡心嘔吐、白細(xì)胞和血小板減少及電解質(zhì)紊亂）進(jìn)行比較。

1.3.3 免疫指標(biāo)評價 免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀測定患者術(shù)前術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+；分別于術(shù)前和術(shù)后采集外周血標(biāo)本采用免疫散射比濁法測定血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM。

1.3.4 疲勞指數(shù)比較 疲勞指數(shù)按Christensens評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：1～2分為健康，睡眠時間正常，劇烈活動才感覺疲勞；3～5分為輕度疲勞，睡眠時間無增多，輕度體力活動才感覺疲勞；6～8分為困乏感，睡眠時間增多，有全身肌肉乏力現(xiàn)象；9～10分為疲勞，不能正常進(jìn)行日?；顒覽7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

3組術(shù)前ALB、TF及PA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后ALB、TF及PA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.021、4.976和4.226，P=0.027、0.029和0.034）EN+PN組ALB、TF及PA值高于EN組和PN組（P＜0.05）；而術(shù)后EN組和PN組ALB、TF及PA值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)分析

2.2.1 3組住院時間及營養(yǎng)費用比較 EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后住院時間分別為（14.6±2.3）、（13.8±4.1）及（9.5±3.4）d。3組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.416，P=0.028）；EN+PN組住院時間低于EN組和PN組（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后所需營養(yǎng)費用分別為（33781±487）、（35671±681）及（24138±598）元。3組營養(yǎng)費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.287，P=0.037）；EN+PN組營養(yǎng)費用低于EN組和PN組（P＜0.05）。

2.2.2 3組胃腸道功能恢復(fù)情況比較 EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后第一次排便時間分別為（52.7±13.5）、（59.9±15.9）及（42.8±14.2）h。3 組術(shù)后第1次排便時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.119，P=0.017）；EN+PN組第1次排便時間較EN組和PN組快（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后第1次排氣時間分別為（66.4±19.1）、（74.1±15.4）及（56.3±11.8）h。3組術(shù)后第1次排氣時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.023，P=0.021）；EN+PN組較EN組和PN 組排氣時間快（P＜0.05）。

2.2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 EN組、PN組及EN+PN組結(jié)直腸癌術(shù)后的不良反應(yīng)多為輕度，對患者生命安全不構(gòu)成威脅。3組均未發(fā)生急性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在惡心嘔吐、腹瀉/便秘、腹痛、腹脹、血小板/白細(xì)胞減少及電解質(zhì)紊亂，均經(jīng)調(diào)整服液速度及溫度后癥狀消失。EN組并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%；PN組并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%；EN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。3組腹瀉、便秘情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在惡心嘔吐、血小板/白細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂及其他并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.2.4 3組術(shù)后感染情況比較 3組均未發(fā)生腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后感染主要集中在手術(shù)切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)過滴注抗生素和其他抗感染治療均有好轉(zhuǎn)。EN組術(shù)后感染率為5.7%；EN組術(shù)后感染率為7.5%；EN+PN組術(shù)后感染率為3.8%。3組術(shù)后感染情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 3組一般資料比較 （n =53）

表2 3組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 （n=53，±s）

表2 3組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 （n=53，±s）

注：1）與同組術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與同組術(shù)后比較，P ＜0.05

PA/（mg/L） ALB/（g/L） TF/（g/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后EN 組 238.9±17.3 241.7±20.5 34.6±2.3 32.9±2.9 1.8±0.4 1.8±0.6 PN 組 230.6±23.4 232.9±14.6 33.8±3.6 33.2±5.1 1.7±0.5 1.6±0.53 EN+PN 組 241.5±13.9 263.3±15.11）2） 36.5±3.4 38.1±3.41）2） 1.6±0.3 1.9±0.31）2）F值 14.962 4.226 14.882 4.021 17.274 4.975 P值 0.743 0.034 0.905 0.027 0.513 0.029組別

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 （n =53，例）

2.3 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者預(yù)后免疫指標(biāo)分析

2.3.1 3組術(shù)后血清免疫球蛋白水平比較 EN組、PN組及EN+PN組術(shù)前血清免疫球蛋白各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術(shù)前。EN組和PN組IgA、IgG及IgM水平術(shù)前術(shù)后比較、差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；EN+PN組術(shù)后血清免疫球蛋白各指標(biāo)高于EN組和PN 組（P＜0.05）。見表 5。

表4 3組術(shù)后感染情況比較 （n =53，例）

2.3.2 3組術(shù)后T細(xì)胞亞群水平比較 3組術(shù)前術(shù)后T細(xì)胞亞群水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.359、5.631和4.885，P=0.035、0.027和0.021）；EN+PN組術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于術(shù)前（P＜0.05），而術(shù)后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于EN組和PN組（P＜0.05）；PN 組術(shù)后 T細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+均低于術(shù)前（P＞0.05）。見表 6。

表5 3組術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

表5 3組術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

注：?與同組術(shù)后比較，P ＜0.05

IgG IgA IgM術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后EN 組 6.35±1.24 7.23±1.74 1.06±0.37 1.35±0.63 0.88±0.15 1.01±0.27 PN 組 6.26±1.35 7.68±1.86 1.08±0.33 1.41±0.59 0.85±0.23 1.03±0.36 EN+PN組 6.33±1.18 10.23±1.38? 1.04±0.25 1.89±0.67? 0.86±0.16 1.21±0.24?F值 15.226 2.184 12.394 5.749 17.108 6.367 P值 0.623 0.018 0.081 0.026 0.179 0.031組別

表6 3組術(shù)后T細(xì)胞亞群水平比較 （n =53，±s）

注：?與同組術(shù)后比較，P ＜0.05

CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后EN 組 50.25±5.23 56.81±4.98 37.72±3.56 37.56±4.23 21.27±2.38 20.82±4.56 1.82±0.33 1.75±0.29 PN 組 51.93±6.34 49.87±5.74 39.13±4.25 35.91±4.38 20.96±2.14 20.18±3.97 1.87±0.29 1.82±0.37 EN+PN組 50.66±5.24 58.44±5.16? 36.95±3.97 39.72±5.12? 20.53±3.09 20.09±7.19 1.80±0.27 1.93±0.31?F值 17.998 6.359 14.261 5.631 12.203 15.920 17.396 4.885 P值 0.127 0.035 0.669 0.027 0.071 0.603 0.822 0.021組別

2.4 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者預(yù)后疲勞指數(shù)分析

EN組、PN組及EN+PN組術(shù)前疲勞指數(shù)分別為（8.49±0.47）、（8.38±0.59）及（8.41±0.49）分 ；3 組術(shù)前疲勞指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.630，P=0.852）。EN組、PN組及EN+PN組術(shù)后疲勞指數(shù)分別為（7.83±0.98）、（6.97±0.75）及（4.98±0.82）分；3組術(shù)后疲勞指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.271，P=0.036）；EN+PN組疲勞指數(shù)較EN組和PN組下降（P＜0.05）。

3 討論

外科根治性手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首選方案，但該疾病大部分患者術(shù)前因腫瘤生長或機(jī)體攝取營養(yǎng)障礙存在一定程度營養(yǎng)不良、免疫功能相對低下，圍手術(shù)期內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激聯(lián)合作用也導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損[8]。研究表明，術(shù)后早期營養(yǎng)支持可為患者提供營養(yǎng)及維持氮平衡、維護(hù)細(xì)胞的新陳代謝、參與調(diào)控機(jī)體生理功能和組織的修復(fù)、加快患者手術(shù)切口的愈合及加速病人的恢復(fù)[9-10]。此外，結(jié)直腸癌術(shù)后數(shù)小時后即可恢復(fù)小腸蠕動、消化及吸收功能，3～5 d恢復(fù)大腸功能，該生理特性使結(jié)直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)外營養(yǎng)成為可能[11]。

在營養(yǎng)指標(biāo)方面，PA測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良時具有更高的敏感性[12]。ALB水平與危重癥病人的預(yù)后有相關(guān)性，可以作為個體營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標(biāo)[13]；TF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，在營養(yǎng)不良時下降可作為營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標(biāo)[14]。筆者的研究顯示，小腸功能術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù)，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持方式比較符合小腸的吸收特點，可被早期吸收利用、增加機(jī)體營養(yǎng)及維護(hù)腸道屏障。

臨床相關(guān)指標(biāo)，EN+PN組縮短患者的住院時間；營養(yǎng)費用，EN+PN組減少患者所需的營養(yǎng)費用，這與張云慶對早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)影響的研究成果相吻合[15]。肛門排氣和排便說明腸道內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，腸道蠕動、分泌及吸收功能恢復(fù)良好[16]，因此可將肛門排氣時間及排便恢復(fù)時間作為反應(yīng)結(jié)腸癌術(shù)后患者腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。胃腸道功能恢復(fù)情況，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持方案可加速腸道蠕動，筆者推測是因為其可對腸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，完成腸黏膜能量供給的生理過程，對消化道產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)、加速腸道粘局部的血液循環(huán)、消除腸黏膜萎縮現(xiàn)象，加速營養(yǎng)物質(zhì)吸收和患者的恢復(fù)[17]；術(shù)后并發(fā)癥和感染情況，EN+PN組更能直接改善患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能。值得注意的是，由于營養(yǎng)液的攝入量、濃度及滴注速度的不同，EN+PN組容易產(chǎn)生腹脹和腹瀉等常見的消化道并發(fā)癥，在本文中也得到充分的驗證。為降低這類消化道反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)對營養(yǎng)液進(jìn)行溫育至人體溫度37～42℃，滴注速度由慢到快、滴注濃度由低到高[18]。

研究表明，圍手術(shù)期內(nèi)結(jié)直腸癌患者大量丟失、消耗血清補(bǔ)體和免疫球蛋白，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫細(xì)胞抑制現(xiàn)象[19]。消除或彌補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激性、緩解免疫細(xì)胞抑制現(xiàn)象，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境是相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者面臨的難題。在本研究中，3組術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術(shù)前，提示EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持更能改善體液免疫功能，這也與陳光等人報道的CD4+高于術(shù)前、治療組術(shù)后除CD8+外，其他免疫學(xué)指標(biāo)均高于同期對照組的報導(dǎo)吻合[20]。實驗結(jié)果顯示，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持還可有效地減輕患者的術(shù)后疲勞綜合征。

綜上所述，圍手術(shù)期腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持可改善由手術(shù)和病程進(jìn)展導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和免疫功能迅速降低。與單純的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相比，在維持營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸道功能恢復(fù)、節(jié)約營養(yǎng)開支、減少感染性并發(fā)癥及改善患者的疲勞指數(shù)方面具有很大優(yōu)勢，筆者認(rèn)為合理的個體化營養(yǎng)支持方案對結(jié)直腸癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。EN+PN營養(yǎng)量與術(shù)后感染率和不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系、營養(yǎng)液的給予方式與遞增速度等這些具體的EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持細(xì)節(jié)也是筆者日后的工作重點。