馬艷梅，常簫勻

（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部，遼寧 錦州 121000）

結直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤[1-2]，約30%的結直腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[3-4]。長期的腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition, PN）支持不利于術后康復[5]；腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）可維持腸黏膜細胞結構與功能完整，但存在局限性。黎介壽院士提出對結直腸癌患者術后進行EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)[6]。本文對圍手術期聯(lián)合營養(yǎng)支持與結直腸癌患者預后的關系進行探討，探索結直腸癌術后合理有效的營養(yǎng)支持方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2015年12月該院普外科手術切除的結直腸癌患者159例。采用數(shù)字隨機表法將圍手術期結直腸癌患者分為術前組和術后組：術前組給予普通的營養(yǎng)支持；術后組分為EN組、PN組與EN+PN組，每組各53例。其中，男性99例，女性60例；年齡42～76歲，中位年齡59歲；結腸癌103例，直腸癌56例，經(jīng)病理證實均為腺癌。納入標準：①經(jīng)結腸鏡檢查確診為結直腸癌，術前檢查無其他器官轉移，術后經(jīng)病理科驗證為結直腸癌；②年齡＞40歲；③手術前未接受過放化療。排除標準：①嚴重營養(yǎng)不良；②不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；③合并患有甲狀腺功能亢進、糖尿病等分泌代謝與變態(tài)反應性疾?。虎苄g前使用過白蛋白或免疫增強劑；⑤出現(xiàn)肝腎功能異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。3組一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 營養(yǎng)支持方案

3組術前的營養(yǎng)支持均通過給予普通口服飲食加靜脈滴注葡萄糖完成。對EN組、PN組及EN+PN組結直腸癌患者術后進行胃腸減壓，術后24 h待患者生命指征平穩(wěn)后，進行營養(yǎng)支持。

1.2.1 PN組 營養(yǎng)液由葡萄糖和20%脂肪乳劑供能，熱量為 125 kJ/（kg·d）（1 cal=4.1840 J），利用外周中心靜脈導管或中心靜脈導管經(jīng)鎖骨下進行24 h持續(xù)勻速滴注。營養(yǎng)液的脂∶糖比為1∶1，氮源由8.5%18復方氨基酸（樂凡命）提供，氮入量0.20 g/（kg·d），熱氮比為130 kJ∶1 g，同時補充電解質(zhì)、維生素和微量元素。

1.2.2 EN組 利用鼻腸營養(yǎng)管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml后，持續(xù)緩慢滴入30%濃度整蛋白型營養(yǎng)液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴速10～20 ml/h，根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加濃度、滴速和滴注量。

1.2.3 EN+PN組 患者術后常規(guī)應用PN，此外聯(lián)合術后24 h經(jīng)鼻腸管和營養(yǎng)泵連續(xù)勻速輸注入溫生理鹽水500 ml，3 d后應用38～42℃整蛋白型營養(yǎng)液（能全力，荷蘭紐迪希亞公司），滴注速度由30 ml/h逐漸增加至100 ml/h，用量為500～1 500 ml/d，緩慢減少相應熱量的腸外營養(yǎng)的用量，直至采用全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 相關評價指標

1.3.1 營養(yǎng)指標評價 對EN組、PN組及EN+PN組進行營養(yǎng)支持后，對與結直腸癌患者預后相關的營養(yǎng)指標進行評價[包括結直腸癌患者術前和術后白蛋白（albumin, ALB）、轉鐵蛋白（transferrin, TF）及前白蛋白（prealbumin, PA）水平]。

1.3.2 臨床相關指標評價 臨床相關指標[分為胃腸功能恢復時間（以肛門恢復排氣或排便時間為標準）、平均住院時間及平均治療費用]，術后感染情況（腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及切口感染）與不良反應發(fā)生情況（腹痛腹脹、腹瀉便秘、惡心嘔吐、白細胞和血小板減少及電解質(zhì)紊亂）進行比較。

1.3.3 免疫指標評價 免疫指標：采用流式細胞儀測定患者術前術后T細胞亞群CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+；分別于術前和術后采集外周血標本采用免疫散射比濁法測定血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM。

1.3.4 疲勞指數(shù)比較 疲勞指數(shù)按Christensens評分標準進行評價：1～2分為健康，睡眠時間正常，劇烈活動才感覺疲勞；3～5分為輕度疲勞，睡眠時間無增多，輕度體力活動才感覺疲勞；6～8分為困乏感，睡眠時間增多，有全身肌肉乏力現(xiàn)象；9～10分為疲勞，不能正常進行日?；顒覽7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組手術前后營養(yǎng)指標比較

3組術前ALB、TF及PA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組術后ALB、TF及PA比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.021、4.976和4.226，P=0.027、0.029和0.034）EN+PN組ALB、TF及PA值高于EN組和PN組（P＜0.05）；而術后EN組和PN組ALB、TF及PA值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者臨床預后相關指標分析

2.2.1 3組住院時間及營養(yǎng)費用比較 EN組、PN組及EN+PN組術后住院時間分別為（14.6±2.3）、（13.8±4.1）及（9.5±3.4）d。3組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.416，P=0.028）；EN+PN組住院時間低于EN組和PN組（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術后所需營養(yǎng)費用分別為（33781±487）、（35671±681）及（24138±598）元。3組營養(yǎng)費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.287，P=0.037）；EN+PN組營養(yǎng)費用低于EN組和PN組（P＜0.05）。

2.2.2 3組胃腸道功能恢復情況比較 EN組、PN組及EN+PN組術后第一次排便時間分別為（52.7±13.5）、（59.9±15.9）及（42.8±14.2）h。3 組術后第1次排便時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.119，P=0.017）；EN+PN組第1次排便時間較EN組和PN組快（P＜0.05）。EN組、PN組及EN+PN組術后第1次排氣時間分別為（66.4±19.1）、（74.1±15.4）及（56.3±11.8）h。3組術后第1次排氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.023，P=0.021）；EN+PN組較EN組和PN 組排氣時間快（P＜0.05）。

2.2.3 3組術后并發(fā)癥情況比較 EN組、PN組及EN+PN組結直腸癌術后的不良反應多為輕度，對患者生命安全不構成威脅。3組均未發(fā)生急性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在惡心嘔吐、腹瀉/便秘、腹痛、腹脹、血小板/白細胞減少及電解質(zhì)紊亂，均經(jīng)調(diào)整服液速度及溫度后癥狀消失。EN組并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%；PN組并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%；EN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。3組腹瀉、便秘情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在惡心嘔吐、血小板/白細胞減少、電解質(zhì)紊亂及其他并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.2.4 3組術后感染情況比較 3組均未發(fā)生腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。EN組、PN組及EN+PN組術后感染主要集中在手術切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)過滴注抗生素和其他抗感染治療均有好轉。EN組術后感染率為5.7%；EN組術后感染率為7.5%；EN+PN組術后感染率為3.8%。3組術后感染情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 3組一般資料比較 （n =53）

表2 3組手術前后營養(yǎng)指標比較 （n=53，±s）

表2 3組手術前后營養(yǎng)指標比較 （n=53，±s）

注：1）與同組術前比較，P ＜0.05；2）與同組術后比較，P ＜0.05

PA/（mg/L） ALB/（g/L） TF/（g/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 238.9±17.3 241.7±20.5 34.6±2.3 32.9±2.9 1.8±0.4 1.8±0.6 PN 組 230.6±23.4 232.9±14.6 33.8±3.6 33.2±5.1 1.7±0.5 1.6±0.53 EN+PN 組 241.5±13.9 263.3±15.11）2） 36.5±3.4 38.1±3.41）2） 1.6±0.3 1.9±0.31）2）F值 14.962 4.226 14.882 4.021 17.274 4.975 P值 0.743 0.034 0.905 0.027 0.513 0.029組別

表3 3組術后并發(fā)癥情況比較 （n =53，例）

2.3 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者預后免疫指標分析

2.3.1 3組術后血清免疫球蛋白水平比較 EN組、PN組及EN+PN組術前血清免疫球蛋白各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術前。EN組和PN組IgA、IgG及IgM水平術前術后比較、差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；EN+PN組術后血清免疫球蛋白各指標高于EN組和PN 組（P＜0.05）。見表 5。

表4 3組術后感染情況比較 （n =53，例）

2.3.2 3組術后T細胞亞群水平比較 3組術前術后T細胞亞群水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組術后T細胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.359、5.631和4.885，P=0.035、0.027和0.021）；EN+PN組術后T細胞亞群CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于術前（P＜0.05），而術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于EN組和PN組（P＜0.05）；PN 組術后 T細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+均低于術前（P＞0.05）。見表 6。

表5 3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

表5 3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較 （n =53，g/L，±s）

注：?與同組術后比較，P ＜0.05

IgG IgA IgM術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 6.35±1.24 7.23±1.74 1.06±0.37 1.35±0.63 0.88±0.15 1.01±0.27 PN 組 6.26±1.35 7.68±1.86 1.08±0.33 1.41±0.59 0.85±0.23 1.03±0.36 EN+PN組 6.33±1.18 10.23±1.38? 1.04±0.25 1.89±0.67? 0.86±0.16 1.21±0.24?F值 15.226 2.184 12.394 5.749 17.108 6.367 P值 0.623 0.018 0.081 0.026 0.179 0.031組別

表6 3組術后T細胞亞群水平比較 （n =53，±s）

注：?與同組術后比較，P ＜0.05

CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后EN 組 50.25±5.23 56.81±4.98 37.72±3.56 37.56±4.23 21.27±2.38 20.82±4.56 1.82±0.33 1.75±0.29 PN 組 51.93±6.34 49.87±5.74 39.13±4.25 35.91±4.38 20.96±2.14 20.18±3.97 1.87±0.29 1.82±0.37 EN+PN組 50.66±5.24 58.44±5.16? 36.95±3.97 39.72±5.12? 20.53±3.09 20.09±7.19 1.80±0.27 1.93±0.31?F值 17.998 6.359 14.261 5.631 12.203 15.920 17.396 4.885 P值 0.127 0.035 0.669 0.027 0.071 0.603 0.822 0.021組別

2.4 聯(lián)合營養(yǎng)支持與患者預后疲勞指數(shù)分析

EN組、PN組及EN+PN組術前疲勞指數(shù)分別為（8.49±0.47）、（8.38±0.59）及（8.41±0.49）分 ；3 組術前疲勞指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=18.630，P=0.852）。EN組、PN組及EN+PN組術后疲勞指數(shù)分別為（7.83±0.98）、（6.97±0.75）及（4.98±0.82）分；3組術后疲勞指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.271，P=0.036）；EN+PN組疲勞指數(shù)較EN組和PN組下降（P＜0.05）。

3 討論

外科根治性手術是治療結直腸癌的首選方案，但該疾病大部分患者術前因腫瘤生長或機體攝取營養(yǎng)障礙存在一定程度營養(yǎng)不良、免疫功能相對低下，圍手術期內(nèi)手術創(chuàng)傷應激聯(lián)合作用也導致機體免疫功能受損[8]。研究表明，術后早期營養(yǎng)支持可為患者提供營養(yǎng)及維持氮平衡、維護細胞的新陳代謝、參與調(diào)控機體生理功能和組織的修復、加快患者手術切口的愈合及加速病人的恢復[9-10]。此外，結直腸癌術后數(shù)小時后即可恢復小腸蠕動、消化及吸收功能，3～5 d恢復大腸功能，該生理特性使結直腸癌術后早期腸內(nèi)外營養(yǎng)成為可能[11]。

在營養(yǎng)指標方面，PA測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良時具有更高的敏感性[12]。ALB水平與危重癥病人的預后有相關性，可以作為個體營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標[13]；TF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，在營養(yǎng)不良時下降可作為營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標[14]。筆者的研究顯示，小腸功能術后數(shù)小時內(nèi)即可恢復，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持方式比較符合小腸的吸收特點，可被早期吸收利用、增加機體營養(yǎng)及維護腸道屏障。

臨床相關指標，EN+PN組縮短患者的住院時間；營養(yǎng)費用，EN+PN組減少患者所需的營養(yǎng)費用，這與張云慶對早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在結腸癌術后機體功能恢復影響的研究成果相吻合[15]。肛門排氣和排便說明腸道內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，腸道蠕動、分泌及吸收功能恢復良好[16]，因此可將肛門排氣時間及排便恢復時間作為反應結腸癌術后患者腸功能恢復的重要指標。胃腸道功能恢復情況，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持方案可加速腸道蠕動，筆者推測是因為其可對腸道產(chǎn)生機械性刺激，完成腸黏膜能量供給的生理過程，對消化道產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)、加速腸道粘局部的血液循環(huán)、消除腸黏膜萎縮現(xiàn)象，加速營養(yǎng)物質(zhì)吸收和患者的恢復[17]；術后并發(fā)癥和感染情況，EN+PN組更能直接改善患者機體的營養(yǎng)狀況和免疫功能。值得注意的是，由于營養(yǎng)液的攝入量、濃度及滴注速度的不同，EN+PN組容易產(chǎn)生腹脹和腹瀉等常見的消化道并發(fā)癥，在本文中也得到充分的驗證。為降低這類消化道反應的出現(xiàn)，應對營養(yǎng)液進行溫育至人體溫度37～42℃，滴注速度由慢到快、滴注濃度由低到高[18]。

研究表明，圍手術期內(nèi)結直腸癌患者大量丟失、消耗血清補體和免疫球蛋白，導致機體出現(xiàn)免疫細胞抑制現(xiàn)象[19]。消除或彌補手術創(chuàng)傷導致的應激性、緩解免疫細胞抑制現(xiàn)象，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境是相關醫(yī)護工作者面臨的難題。在本研究中，3組術后血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平均高于術前，提示EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持更能改善體液免疫功能，這也與陳光等人報道的CD4+高于術前、治療組術后除CD8+外，其他免疫學指標均高于同期對照組的報導吻合[20]。實驗結果顯示，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持還可有效地減輕患者的術后疲勞綜合征。

綜上所述，圍手術期腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持可改善由手術和病程進展導致的營養(yǎng)不良和免疫功能迅速降低。與單純的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相比，在維持營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸道功能恢復、節(jié)約營養(yǎng)開支、減少感染性并發(fā)癥及改善患者的疲勞指數(shù)方面具有很大優(yōu)勢，筆者認為合理的個體化營養(yǎng)支持方案對結直腸癌患者的預后至關重要。EN+PN營養(yǎng)量與術后感染率和不良反應發(fā)生率的關系、營養(yǎng)液的給予方式與遞增速度等這些具體的EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持細節(jié)也是筆者日后的工作重點。