高彥東，高靜，郭宇峰，羅瑞，邊步榮，劉波

[陜西省榆林市第一醫(yī)院（延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院） 麻醉科，陜西 榆林 719000]

即使在術(shù)中使用保溫措施，體溫下降也是一種常見的麻醉后并發(fā)癥[1]，可對患者產(chǎn)生很多不利的影響，延緩患者術(shù)后康復(fù)[2]。然而，當(dāng)麻醉前就立即采取一些保溫措施，體溫下降速率就變緩慢，其強(qiáng)度也變得溫和[3]。圍手術(shù)期低體溫癥及其并發(fā)癥在非產(chǎn)科手術(shù)患者已進(jìn)行廣泛的研究[4-5]。雖然不能直接作為產(chǎn)科體溫管理的指南，但可為產(chǎn)科改善體溫管理提供很好的依據(jù)。在全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉中引起的體溫下降是熱量從中心到外周的重新分配的過程[6]，減少手術(shù)麻醉時患者的體溫再分布顯得非常重要。以往的研究中應(yīng)用幾種術(shù)中維持正常體溫的方法（包括麻醉前給患者增溫，提高室溫是手術(shù)中維持體溫最常用的方法），另外也有一些空氣加溫毯、水循環(huán)服及水床墊等[7-8]方法，但由于其置于手術(shù)床上，改變體位時使用受到很大的限制，尤其站立的患者更無法使用。因此，筆者設(shè)計1個有預(yù)熱功效的保溫服系統(tǒng)用于剖腹產(chǎn)患者，從蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻）前30 min開始至手術(shù)后期連續(xù)不中斷使用。本研究主要目的是驗(yàn)證該保溫服系統(tǒng)能否更好的預(yù)防產(chǎn)婦體溫的下降。另一目標(biāo)評估寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年5月該院行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦120例。年齡18～40歲，單胎妊娠且妊娠超過37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（體溫度＞37.8℃）和（或）存在感染，家族史中潛在惡性高熱，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值低于18.5 kg/m2或高于36 kg/m2，患有甲狀腺疾病、神經(jīng)異常；雷諾綜合癥者和行急診剖腹產(chǎn)。

1.2 分組

120例患者被隨機(jī)分為對照組（C組）和實(shí)驗(yàn)組（S組），每組各60例。只在手術(shù)期間采取常規(guī)的保溫措施，并不接受麻醉前30 min積極的保溫措施；實(shí)驗(yàn)組在麻醉前30 min就接受保溫服（Bair Hugger 810型保溫服和850型暖風(fēng)器，美國Arizant醫(yī)療有限公司）40℃預(yù)處理。在手術(shù)準(zhǔn)備間等待手術(shù)時保溫服完全覆蓋患者，一旦轉(zhuǎn)入手術(shù)間，該系統(tǒng)就切換至只覆蓋胸部和上肢直到手術(shù)結(jié)束。本研究通過醫(yī)院倫理研究委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署書面知情同意書。

1.3 方法

所有患者入室后開放前臂外周靜脈并輸注37℃恒溫乳酸林格溶液。患者左側(cè)臥，L2、L3或L3、L4腰椎水平用聯(lián)合包內(nèi)細(xì)針直接穿刺，見腦脊液后蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因10 mg+芬太尼10 μg。感覺平面控制在T4～T6水平，術(shù)中液體維持，胎兒娩出前37℃的乳酸鈉林格液500 ml+800 μg間羥胺緩慢輸注，控制無創(chuàng)動脈壓不超過基礎(chǔ)血壓的25%。胎兒取出后輸注37℃的乳酸鈉林格液1 000 ml，根據(jù)術(shù)中情況可給縮宮素10～20 IU。子宮縫合后產(chǎn)科醫(yī)生用于切口及腹腔沖洗生理鹽水控制在1 000 ml，且溫度也控制在37℃。

一般統(tǒng)計資料包括年齡、體重、身高和體重指數(shù)（BMI），患者指脈氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、無創(chuàng)收縮壓（SAP）及舒張壓（DAP）。鼓膜的溫度使用耳溫槍溫度計（冠昌，ET～100 g，杭州華安醫(yī)療保健用品有限公司）測量。環(huán)境溫度根據(jù)墻面恒溫器設(shè)定在22℃（ABNT丁腈橡膠7256-巴西監(jiān)管和標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)）。所有數(shù)據(jù)均腰麻前30 min測量基線值，T0（腰麻后）、T15、T30、T45及 T60（分別為腰麻后 15、30、45及60 min）。此外，術(shù)后數(shù)據(jù)的評估在恢復(fù)室進(jìn)行（PACU）。寒戰(zhàn)的評估依據(jù)是Wrench's表：0-無顫抖；1-豎毛或外周血管收縮但無寒戰(zhàn)；2-只有一組肌肉發(fā)生顫抖；3-多組肌肉顫抖但不是全身肌肉顫抖；4-全身肌肉顫抖[9]。熱不適度是根據(jù)Horn's口頭數(shù)值表進(jìn)行評估：0-最糟糕的冷，100-不能忍受地?zé)醄10]，圍術(shù)期期間有不良反應(yīng)立刻記錄并處理。另外，當(dāng)患者寒戰(zhàn)評分≥3級時給予12.5～25.0 mg哌替啶治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

所有入組患者均完成這項(xiàng)研究。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。人口統(tǒng)計、監(jiān)測數(shù)據(jù)和溫度數(shù)據(jù)根據(jù)Shapiro-Wilk測試達(dá)到正態(tài)分布。SpO2、HR、SAP和DAP兩組間無差異且波動范圍均在基礎(chǔ)值的25%之內(nèi)（見表1）。靜脈輸液為預(yù)定的1500ml的林格液。使用血管活性藥時機(jī)由麻醉醫(yī)師判斷。兩組間基礎(chǔ)鼓膜室溫度無差異（P=0.10）。

2.2 兩組體溫比較

S組與C組T0、T15、T30、T45及T60的體溫比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的體溫有差異（F=116.3，P=0.000）；②兩組間的體溫有差異（F=401.6，P=0.000），S組較C組體溫較高，相對保溫效果較好；③S組與C組的體溫變化趨勢有差異（F=23.65，P=0.000）。見表2和附圖。

表1 兩組一般資料比較 （n =60，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n =60，±s）

DAP/mmHg C 組 29.1±5.9 77.9±13.3 164.8±7.7 28.6±3.8 1760±50 99.2±1.2 84.4±6.3 112.4±10.2 71.6±7.3 S 組 28.4±6.0 81.4±11.0 164.1±8.4 30.17±2.6 1735±49 99.1±1.3 82.1±7.1 115.5±8.6 73.4±9.1 t值 0.372 0.907 0.275 1.525 1.597 0.438 1.795 1.8 1.195 P值 0.712 0.370 0.786 0.136 0.119 0.662 0.075 0.074 0.234組別 年齡/歲 體重/kg 身高/cm 體重指數(shù)/（kg·m2）靜脈輸液/ml SpO2/% HR/（次/min）SAP/mmHg

表2 兩組各時間點(diǎn)體溫變化比較情況 （n =60，±s）

表2 兩組各時間點(diǎn)體溫變化比較情況 （n =60，±s）

組別 基線 T0 T15 T30 T45 T60 S 組 36.55±0.23 36.54±0.27 36.45±0.31 36.35±0.34 36.23±0.35 36.15±0.30 C 組 36.40±0.21 36.38±0.22 36.12±0.31 35.73±0.33 35.52±0.36 35.44±0.31

附圖 兩組鼓膜室溫度變化

2.3 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的寒戰(zhàn)，C組寒戰(zhàn)發(fā)生率為40%（24例），S組寒戰(zhàn)發(fā)生率為10%（6例）。兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.029）；C組寒戰(zhàn)發(fā)生率高于S組。

3 討論

圍術(shù)期低體溫是麻醉手術(shù)時常見的并發(fā)癥，其不僅給患者帶來非常不愉快的感受且可對機(jī)體造成多種病理生理改變，增加圍術(shù)期一些不良并發(fā)癥的發(fā)生。如體溫過低可影響凝血系統(tǒng)，增加手術(shù)出血及輸血量，也增加心臟不良事件的發(fā)生及影響傷口愈合延長住院時間等[2]，因此在圍術(shù)期積極的監(jiān)測體溫并實(shí)施有效的保護(hù)體溫措施非常有必要。

本研究證實(shí)，麻醉前30min應(yīng)用保溫服和升溫毯進(jìn)行積極的保溫處理可有效的預(yù)防足月孕產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)時低體溫的發(fā)生。先前的研究報道中，圍術(shù)期保護(hù)體溫的最佳方法是手術(shù)操作前使用保溫服[11-12]，手術(shù)開始時應(yīng)用升溫毯覆蓋患者，本研究也選用這種方法。需要注意的是，擇期行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在手術(shù)準(zhǔn)備室里一般坐立，有時甚至是站立行走，這種體位嚴(yán)重限制升溫毯等其他保溫措施的的使用，而使用保溫服則顯得更為實(shí)用。

在手術(shù)操作前外周體溫下降是比較緩慢，但是在C組中也下降。手術(shù)操作前30min應(yīng)用積極保溫措施似乎可以阻止麻醉后體溫進(jìn)一步的下降，該發(fā)現(xiàn)與先前的研究相符[13-14]。應(yīng)用預(yù)加溫程序可減少手術(shù)中低體溫的發(fā)生率。目前還不清楚在麻醉前多久建立預(yù)加溫對防止在術(shù)中溫度下降最為有效。盡管一些常規(guī)的保溫措施能緩解患者手術(shù)時的體溫下降，但C組體溫仍然呈進(jìn)行性下降，麻醉后60min下降至34.6℃，而S組采取圍術(shù)期積極的保溫措施使得體溫一直保持≥36℃。本結(jié)果也被HORN等[10]所證實(shí)，行擇期剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦于腰麻前15min開始上肢覆蓋保溫毯，溫度設(shè)定為43℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效保護(hù)體溫的丟失。其可能的機(jī)制：①通過預(yù)加溫增加患者體熱容量、降低中心-外周的溫度梯度，減少溫度再分布保護(hù)中心體溫；②在麻醉前就積極的升溫治療很可能增加產(chǎn)婦的基礎(chǔ)代謝率、增加機(jī)體自身的產(chǎn)熱能力，但是在本研究中并未明確證實(shí)，在今后的實(shí)驗(yàn)中將進(jìn)一步證實(shí)。本研究中另外一個缺陷就是寒戰(zhàn)的的發(fā)生可能還與情緒等多種因素有關(guān)，而本文中并沒能將這些因素排除。

以往的研究提示圍術(shù)期保溫措施不會引起孕婦的生理改變，BUTWICK等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用毛毯進(jìn)行保溫處理其寒戰(zhàn)的發(fā)生率為27%，而在對照組則為47%[15]。HORN等的研究也顯示，在麻醉前15min開始積極的保溫患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率為13%，對照組則為60%[10]。本研究中，寒戰(zhàn)的發(fā)生率同樣有差異，接受圍術(shù)期積極的保溫治療后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為10%，而在對照組寒戰(zhàn)的發(fā)生率為40%。

綜上所述，在行擇期剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在麻醉前30min及術(shù)中積極的進(jìn)行保溫治療可以更有效的預(yù)防體溫下降和寒戰(zhàn)的發(fā)生。