蘇家豪，林少華，王輝，林其昌，李亮明，劉惠嬌

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)的疾病，常造成患者嚴(yán)重的視力障礙、遺留嚴(yán)重后遺癥[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷發(fā)生率在閉合性顱腦損傷中約為2%～6%。針對(duì)該病臨床常采用視神經(jīng)減壓術(shù)打開(kāi)視神經(jīng)管減輕視神經(jīng)壓迫，從而改善患者預(yù)后[2]。目前存在兩種廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式（開(kāi)顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓手術(shù)），針對(duì)兩者手術(shù)效果如何仍存較大爭(zhēng)議[3]。本研究旨在對(duì)比開(kāi)顱及內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開(kāi)發(fā)表的病例對(duì)照及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)回顧性研究病例報(bào)道；②研究對(duì)象為顱腦損傷引起的視力障礙患者；③術(shù)后采用開(kāi)顱或內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)行治療；④具有完整的隨訪數(shù)據(jù)（術(shù)后視力恢復(fù)情況及并發(fā)癥等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起的視神經(jīng)壓迫；②重復(fù)文獻(xiàn)；③病例數(shù)＜5例。

1.2 分組

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)、是否存在是神經(jīng)管骨折、術(shù)前視力對(duì)納入結(jié)果分為手術(shù)時(shí)機(jī)＜7 d組及≥7 d組；術(shù)前存在視神經(jīng)管骨折組及無(wú)視神經(jīng)管骨折組；術(shù)前視力無(wú)光感（no light-sensitive, NLS）組及術(shù)前視力＞NLS組。分別對(duì)各亞組進(jìn)行Meta分析尋找各亞因素與手術(shù)效果的關(guān)系。

1.3 檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 以“transnasal endoscopicoptic decompression”“TEOND”“traumatic opticneuropathy”“TON”“decompression of optic canal”“endoscopy”“surgical interventions”“transcranial decompression”為英文檢索詞。檢索Pub Med的（1980年1月-2017年5月）、EMbase（1980年1月-2017年5月）、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（2017年第2期）；以視神經(jīng)管減壓術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡、經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)、外傷性視神經(jīng)病及外傷后視神經(jīng)損傷為中文檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM，1980年1月-2017年5月）、維普網(wǎng)（VIP，1980年1月-2017年5日）、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI，1980年1月-2017年5月）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1980年1月-2017年5月）。計(jì)算機(jī)檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位研究人員（SJHBYY）獨(dú)立閱讀納入研究的題目和摘要，在排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究索取全文閱讀，以決定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2位研究人員交叉逐一核對(duì)獨(dú)立納入文獻(xiàn)的結(jié)果，存在分歧又難以確定是否納入的文獻(xiàn)通過(guò)討論或與第3位研究人員協(xié)商確定。使用預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表提取文獻(xiàn)信息，包括題目、作者、發(fā)表日期及文獻(xiàn)來(lái)源，研究對(duì)象的一般情況、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Comprehensive Meta Analysis統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入文獻(xiàn)中的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率的異質(zhì)性分析分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，認(rèn)為數(shù)值為同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用O^R值及其95%可信區(qū)間作為效應(yīng)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差作為本研究的效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間表示。若研究間存在臨床異質(zhì)性者，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)采用敏感性分析來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照The Newcastle Ottawa Scale非隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的檢索及錄入

本研究經(jīng)文獻(xiàn)查閱共納入相關(guān)文獻(xiàn)3 067篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題將2 046篇文獻(xiàn)排除；閱讀摘要后排除864篇，剩下157篇文獻(xiàn)在閱讀全文后因隨訪不達(dá)標(biāo)及文獻(xiàn)重復(fù)再剔除117篇，共納入文獻(xiàn)40篇[1-40]、病例數(shù)3 199。納入文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。見(jiàn)附表和圖1。

2.2 手術(shù)治療有效率

2.2.1 開(kāi)顱手術(shù) 將患者視力情況分為無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)及能見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)視力表（≥0.02）5個(gè)級(jí)別：術(shù)后視力提高1個(gè)級(jí)別者為有效；視力無(wú)提高為無(wú)效；所納入文獻(xiàn)均采用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。共 32 項(xiàng)[1-2，4，6-7，9，13-14，16-17，19-20，22-23，25-26，28-32，34，36-40]研究報(bào)道開(kāi)顱手術(shù)有效率（I2=54.872），采用隨機(jī)對(duì)照模型進(jìn)行分析結(jié)果顯示，開(kāi)顱手術(shù)總體有效率為為59.1%（95%CI：0.548，0.633），P=0.000]。見(jiàn)圖 2。

附表 納入文獻(xiàn)及基本資料

圖1 文獻(xiàn)的檢索和納入

2.2.2 內(nèi)鏡手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同開(kāi)顱手術(shù)，共 19 項(xiàng)研究[3-5，8，10，12，18，20-21，24，27，33，35，37，39，41-43]報(bào)道。內(nèi)鏡手術(shù)有效率（I2=26.821），采用固定對(duì)照模型進(jìn)行分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡手術(shù)總體有效率為54.1%[O^R=0.541（95%CI：0.520，0.563），P=0.000]。內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.163，P=0.040）；開(kāi)顱手術(shù)預(yù)后優(yōu)于內(nèi)鏡下減壓術(shù)。見(jiàn)圖3。

圖2 開(kāi)顱手術(shù)有效率Meta分析結(jié)果

圖3 內(nèi)鏡手術(shù)有效率Meta分析結(jié)果

2.3 亞組分析預(yù)后相關(guān)因素

2.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 共 7 項(xiàng)研究[3，5，7，9，21，26-27，42，44]報(bào)道手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響（I2=0.000）。采用固定模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)＜7 d患者預(yù)后優(yōu)于晚期手術(shù)患者=2.512（95%CI：1.559，4.049），P=0.000]。見(jiàn)圖 4。

2.3.2 視神經(jīng)管骨折 共 5 項(xiàng)研究[2-4，6，41]報(bào)道視神經(jīng)管骨折對(duì)患者預(yù)后的影響（I2=91.089），采用隨機(jī)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，視神經(jīng)管骨折患者與無(wú)視神經(jīng)管骨折患者預(yù)后=0.724（95%CI：0.100，5.231），P=0.051]。見(jiàn)圖 5。

圖4 手術(shù)時(shí)機(jī)，＜7 d組與≥7 d組Meta分析結(jié)果

圖5 視神經(jīng)管骨折對(duì)預(yù)后影響骨折組無(wú)骨折組的Meta分析結(jié)果

圖6 術(shù)前視力NLS對(duì)預(yù)后影響，術(shù)前視力為NLS組與術(shù)前視力＞NLS組Meta分析結(jié)果

2.4 術(shù)前視力

共 10 項(xiàng)研究[2，5-6，13，16，19，27，29，38，40]報(bào)道術(shù)前視力對(duì)患者預(yù)后的影響（I2=0.000），采用固定模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前視力＞NLS患者預(yù)后優(yōu)于術(shù)前視力NLS患 者=0.156（95%CI：0.080，0.302），P=0.000]。見(jiàn)圖6。

3 討論

對(duì)外傷性視神經(jīng)損傷，外科常采用視神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)行治療。顱腦外傷伴隨的視神經(jīng)損傷常伴隨視神經(jīng)的腫脹及血供障礙，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)視神經(jīng)管，解除對(duì)視神經(jīng)的壓迫達(dá)到保護(hù)甚至改善患者視力的作用[45]。開(kāi)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)通過(guò)磨除前床突等手段，可以達(dá)到對(duì)視神經(jīng)管的充分減壓。但是開(kāi)顱手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、損傷大，易并發(fā)腦脊液漏顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[43]。因此對(duì)視神經(jīng)減壓術(shù)的探討一直進(jìn)行，NORRIS等提出神經(jīng)內(nèi)鏡如路視神經(jīng)減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷，取得良好效果。隨著國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)得以大量開(kāi)展。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧及Meta分析手段，對(duì)近年來(lái)相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱視神經(jīng)減壓術(shù)在視力改善有效率方面優(yōu)于內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)，根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①開(kāi)顱手術(shù)暴露視神經(jīng)管結(jié)構(gòu)更加充分；②開(kāi)顱手術(shù)在處理視神經(jīng)管的同時(shí)會(huì)同時(shí)處理合并損傷如硬膜外及硬膜下血腫，降低顱內(nèi)壓有利于視力恢復(fù)；③開(kāi)顱手術(shù)在處理視神經(jīng)伴發(fā)損傷如視神經(jīng)骨折方面有優(yōu)勢(shì)。在亞組分析方面筆者發(fā)現(xiàn)：視神經(jīng)管骨折情況與術(shù)后視力恢復(fù)無(wú)明顯關(guān)系，而早期＜7 d手術(shù)及術(shù)前視力＞NLS患者預(yù)后較好。

本研究不足之處，由于缺乏相應(yīng)的大型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，本研究偏移相對(duì)較大。且對(duì)視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)外輔助治療還欠缺規(guī)范，例如對(duì)激素的使用時(shí)機(jī)及劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)顱手術(shù)入路以及手法也并未統(tǒng)一，影響對(duì)結(jié)果的分析評(píng)價(jià)。開(kāi)顱創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷常合并其他嚴(yán)重的顱腦外傷，對(duì)結(jié)果的可信性也產(chǎn)生較大影響。因此，下一步需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證明本結(jié)論，且運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段對(duì)患者具體情況進(jìn)行系統(tǒng)分析。從而更加規(guī)范清晰的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

綜上所述，開(kāi)顱視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)有效率優(yōu)于內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)。手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行＜7 d，視力＞NLS患者預(yù)后較好，是否存在視神經(jīng)管骨折與手術(shù)效果沒(méi)有關(guān)系。本結(jié)果尚需更多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。