伊慶同 張 杰 龔 旻 陳楚紅 胡 巍 朱汝健

上海市浦東醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科（上海 201399）

隨著社會(huì)人口老齡化，高齡、全身合并癥多、一般情況差、前列腺體積大的BPH患者逐漸增多，其臨床治療比較棘手。經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式。我科于2012年12月引進(jìn)RevoLix 2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)并應(yīng)用于BPH的治療。2014年4月至2016年6月，我們采用經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，TmLEP）、經(jīng)尿道銩激光前列腺汽化切除術(shù)（transurethral thulium laser vaporesection of the prostate，TmLRP）治療高危大體積（＞80 mL）BPH患者各30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

入組BPH患者同時(shí)符合以下3條：（1）最大尿流率（Qmax）≤15 mL/s；（2）患者年齡＞70歲，且合并1種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害者，如紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association,NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）＜80%、1s用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%）＜70%、血清肌酐＞177μmol/L、肝功能損害；（3）經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasound，TRUS）測(cè)定前列腺體積＞80 mL；（4）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥20分。排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱頸攣縮（bladder neck contracture，BNC）、神經(jīng)源性膀胱、小容量膀胱、逼尿肌無(wú)反射或反射低下等。

所有患者術(shù)前評(píng)估包括：（1）心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能；（2）TRUS測(cè)定前列腺體積；（3）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）；（4）生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）；（5）最大尿流率（Qmax）；（6）剩余尿量（PVR）；（7）血清前列腺特異性抗原（PSA）濃度等。

TmLEP組、TmLRP組術(shù)前的一般資料見(jiàn)表1，兩組間各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。TmLEP組、TmLRP組并發(fā)充溢性尿失禁2、3例，繼發(fā)性上尿路積水2、2例，尿潴留6、7例，膀胱憩室3、4例，膀胱結(jié)石3、3例，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）2、2例。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists, ASA）進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)21例。

表1 術(shù)前各組患者一般資料

二、治療方法

所有患者積極治療相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥，改善重要臟器功能，耐受麻醉和手術(shù)?；颊咝g(shù)前均口服5α-還原酶抑制劑至少2周，對(duì)合并OAB且PVR＜50 mL者加用毒蕈堿受體拮抗劑，對(duì)尿潴留者留置尿管，對(duì)尿路感染者選用敏感抗生素抗感染治療。術(shù)者熟練掌握經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、汽化切除術(shù)。

TmLEP組：應(yīng)用RevoLix 2μm醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，激光光纖直徑550μm，功率70W～120W。患者采用硬膜外麻醉或全麻。對(duì)并發(fā)膀胱結(jié)石者術(shù)中先處理膀胱結(jié)石。導(dǎo)入光纖，通過(guò)激光切割鏡檢查相關(guān)解剖標(biāo)志，確定前列腺解剖位置。剜除時(shí)先剜除中葉，然后分別剜除兩側(cè)葉。首先在膀胱頸5、7點(diǎn)處各切開(kāi)一深達(dá)外科包膜的縱向溝槽，起止位置為膀胱頸后唇與精阜上緣之間。于精阜近端橫向汽化切開(kāi)，使兩溝槽相連續(xù)。而后沿包膜下將前列腺中葉完整逆向剜除。按前列腺包膜平面，自5點(diǎn)處溝槽起向6～7點(diǎn)鐘方向扇形剜除左側(cè)葉，于12點(diǎn)處縱向汽化切開(kāi)一條深達(dá)包膜的溝槽，向1～2點(diǎn)鐘方向扇形剜除左側(cè)葉，直至上下剜除平面匯合，再沿包膜平面將整個(gè)前列腺左側(cè)葉逆向汽化剜除。同法自7點(diǎn)處溝槽剜除右側(cè)葉。對(duì)出血點(diǎn)予汽化止血。前列腺剜除完成后，用組織粉碎器分割組織標(biāo)本后吸引出，送病理檢查。術(shù)后留置22Fr三腔尿管，膀胱沖洗。

TmLRP組：手術(shù)設(shè)備、麻醉方式、觀察內(nèi)容基本同TmLEP組。首先汽化切除前列腺中葉：于5、7點(diǎn)位置，從膀胱頸部至精阜近端兩側(cè)各切1條深達(dá)前列腺包膜的溝槽，隨后分塊汽化、切割中葉，形成通道；在12點(diǎn)處切一深溝至包膜，長(zhǎng)度從膀胱頸部至精阜垂直水平，并將切割后分開(kāi)的兩側(cè)腺體沿包膜向下剝離；將前列腺尖部組織沿包膜剜起后，再?gòu)?2點(diǎn)處剝離的組織向下正向切割，直至與中葉切割平面匯合。切割順序由膀胱頸部開(kāi)始，自上而下，由內(nèi)及外，直到前列腺尖部腺體。同法汽化切割另一側(cè)葉。最后沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面。切割組織塊最大橫徑＜1.5 cm，經(jīng)操作鏡鞘沖出組織塊，送病理檢查。術(shù)后留置22Fr三腔尿管，膀胱沖洗。

三、觀察指標(biāo)

觀察比較患者術(shù)前和術(shù)后IPSS、QoL、Qmax、PVR。圍手術(shù)期觀察項(xiàng)目包括手術(shù)時(shí)間、切除前列腺重量、出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。術(shù)后進(jìn)行健康宣教，囑患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪。隨訪內(nèi)容：（1）患者主觀癥狀，如IPSS、QoL等；（2）患者客觀指標(biāo)，如Qmax、PVR等；（3）患者的遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥情況，如尿道狹窄等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生前列腺包膜穿孔、尿道外括約肌損傷等并發(fā)癥，無(wú)深靜脈血栓形成、肺栓塞、圍手術(shù)期死亡。術(shù)后留置尿管3～5d，拔管后排尿通暢。術(shù)后病理證實(shí)均為BPH。

TmLEP組、TmLRP組切除腺體重量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

*與TmLEP組相比P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 切除腺體質(zhì)量(g) 術(shù)中出血量(mL) 膀胱沖洗時(shí)間(d) 留置尿管時(shí)間(d)TmLEP組(n=30) 65.5±20.8 67.2±7.7 20.5±6.8 1.81±0.75 3.5±1.1 TmLRP組(n=30) 69.2±25.7 46.8±6.8* 22.6±5.9 2.19±0.85 3.8±1.4

兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的IPSS、QoL、Qmax、PVR與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TmLEP組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的IPSS、QoL、Qmax、PVR與TmLRP組對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，TmLEP組、TmLRP組發(fā)生暫時(shí)性尿失禁、泌尿生殖道感染、尿道狹窄比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表3 兩組患者IPSS、QoL、Qmax、PVR、尿控率術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月比較（±s）

表3 兩組患者IPSS、QoL、Qmax、PVR、尿控率術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月比較（±s）

*表示各組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前比，P＜0.05；#表示與術(shù)后1個(gè)月相比，P ＜0.05

TmLRP組別 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月IPSS(分) 21.5±5.6 7.5±2.7* 7.2±2.2* 7.2±2.4* 21.1±5.3 7.8±3.2* 7.4±3.7* 7.3±2.9*QoL(分) 5.3±0.7 2.7±0.9* 2.8±0.4* 2.6±0.8* 5.0±0.5 2.9±0.7* 2.5±0.8* 2.4±0.6*Qmax(mL/s) 10.1±3.8 22.2±8.1* 23.2±8.5* 22.9±7.8* 9.9±3.2 20.9±8.8* 22.4±7.5* 22.5±7.1*PVR(mL) 152.5±40.9 20.0±7.3* 23.0±6.8* 19.8±7.8* 150.8±43.9 21.2±7.4* 22.1±6.5* 20.8±7.2*尿控率(%) - 83.3 100# 100# - 86.7 100# 100#TmLEP

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

討 論

BPH常導(dǎo)致下尿路癥狀（lower urinary tracts symptoms，LUTS），嚴(yán)重影響老年男性身心健康及生活質(zhì)量[1]。部分BPH患者最終需要外科治療來(lái)解除LUTS及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。其外科治療仍具有挑戰(zhàn)性[2]。治療BPH理想的手術(shù)方案是微創(chuàng)、療效穩(wěn)定長(zhǎng)久、康復(fù)快[1]。隨著手術(shù)器械和方法的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）不再是泌尿外科醫(yī)師的最佳選擇，TURP在前列腺手術(shù)中所占比例從1999年的81%下降到2005年的39%[3]。2002年，國(guó)內(nèi)學(xué)者研創(chuàng)出經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，很可能將成為治療BPH的新“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。

對(duì)于高齡、高危、大體積BPH患者，TURP具有一定的潛在危險(xiǎn)性，大體積前列腺的腔內(nèi)治療未得到充分討論[5]。近年，使用激光的BPH手術(shù)優(yōu)勢(shì)突顯，備受青睞。銩激光是一種新型手術(shù)激光，波長(zhǎng)1.75～2.22μm，可以選擇脈沖或連續(xù)波模式，具有精準(zhǔn)高效切割的特點(diǎn)，止血良好，其手術(shù)安全性與有效性得到諸多研究證實(shí)[6-8]。銩激光技術(shù)近年在泌尿外科中得到了廣泛應(yīng)用。

本研究?jī)山M患者術(shù)后IPSS、QoL、PVR等較術(shù)前均明顯降低，Qmax較術(shù)前明顯增高；兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分證實(shí)了TmLEP及TmLRP在治療高危大體積BPH方面安全、有效。TmLEP組切除腺體的質(zhì)量明顯多于TmLRP組，這是因?yàn)門mLEP沿前列腺的外科包膜切除增生組織，與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)摘除要求相符，再者銩激光汽化率為50%～70%[9]，TmLRP組中切除的組織很大一部分被汽化。切除腺體多對(duì)降低BPH復(fù)發(fā)率及提高前列腺癌檢出率有重要意義。銩激光手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)是可以留取足夠的組織標(biāo)本，進(jìn)行術(shù)后病理檢查[10]。銩激光可以在組織切緣表面形成約1mm凝固層，能夠有效封閉腺體血管，止血效果好。腺體越大血供就越豐富，銩激光的止血優(yōu)勢(shì)越明顯，因此銩激光手術(shù)適用于高危大體積BPH患者，對(duì)有出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者也是安全的[11]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)發(fā)生暫時(shí)性尿失禁、泌尿生殖道感染、尿道狹窄比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究術(shù)后有9例短暫性或急迫性尿失禁，多由于在術(shù)中電熱灼傷、局部組織的炎癥水腫、尿道外括約肌麻痹等引起，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失，無(wú)完全性或永久性尿失禁發(fā)生。預(yù)防尿失禁的關(guān)鍵在于仔細(xì)操作，保護(hù)精阜，避免外括約肌損傷，在切除前列腺尖部時(shí)盡量縮短操作時(shí)間，避免在同一部位反復(fù)切割或切割過(guò)深。兩組術(shù)后共出現(xiàn)3例泌尿道感染，可能與導(dǎo)尿管留置時(shí)間稍長(zhǎng)及前列腺腺窩感染有關(guān)，抗炎治療后均治愈。尿道狹窄是經(jīng)尿道手術(shù)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常見(jiàn)于尿道外口及膀胱出口處。尿道外口狹窄多見(jiàn)于尿道外口偏小，電切鏡鞘長(zhǎng)時(shí)間壓迫致局部缺血、壞死、瘢痕愈合形成狹窄。本研究隨訪期內(nèi)有2例尿道狹窄，經(jīng)過(guò)定期尿道擴(kuò)張后均好轉(zhuǎn)。在尿控率方面，我們認(rèn)為患者站立、行走時(shí)無(wú)尿液自主流出或偶有流出，但全天使用尿墊不超過(guò)1片即為排尿可控[12,13]。本研究TmLEP組、TmLRP組術(shù)后1個(gè)月尿控率分別為83.3%、86.7%，術(shù)后3、6個(gè)月尿控率均為100%?；颊叨虝盒曰蚣逼刃阅蚴ЫА?/p>

經(jīng)尿道銩激光前列腺手術(shù)具有良好的安全性及有效性，但也有不足之處，主要有：銩激光對(duì)設(shè)備要求高限制了其在基層臨床上的應(yīng)用；銩激光對(duì)靜脈竇開(kāi)放性出血的止血效果不盡滿意，術(shù)后焦痂脫落可能會(huì)引起患者尿路刺激癥狀[12]。

綜上所述，TmLEP及TmLRP治療高危大體積BPH均具有良好的安全性和臨床療效。對(duì)于高危大體積BPH患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況是成功治愈的關(guān)鍵。