劉勝來 蔣利明 黃 輝 張 羽 胡海龍 黃緒統(tǒng) 劉 暉 吳長利, *

1. 天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院泌尿外科（天津 300456）；

2. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）是局限性前列腺癌治療的主要手術(shù)方式[1]。術(shù)后尿控功能的恢復(fù)直接影響患者的生活質(zhì)量，是評估手術(shù)效果與患者滿意度的重要內(nèi)容，也是泌尿外科醫(yī)生一直探索需解決的熱點(diǎn)問題。資料表明[2,3]，術(shù)后1年以上患者獲得滿意尿控的概率可達(dá)90%以上，不同方式對遠(yuǎn)期尿控的影響差異尚不顯著，但術(shù)后早期（尤其是3個(gè)月內(nèi)）的尿控受多種因素的影響恢復(fù)情況差異較大，因此，涌現(xiàn)出多種改善尿控的手術(shù)方式，如保留膀胱頸、保留血管神經(jīng)束、解剖性全重建等。無論如何改進(jìn)，貫徹保留尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)完整性的理念始終占據(jù)核心地位[4]。本研究回顧性分析我院吳長利教授團(tuán)隊(duì)在2016年9月至2017年11月期間行3D腹腔鏡腹前列腺癌根治性切除患者的臨床資料，比較膀胱頸完整保留對術(shù)后早期尿控功能恢復(fù)的影響。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年9月至2017年12月期間我院吳長利教授團(tuán)隊(duì)在天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院及天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治的前列腺癌患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前尿失禁者、合并腰椎神經(jīng)性病變者、接受根治性放射治療者、骨掃描提示轉(zhuǎn)移者。納入研究患者共69例，其中65例tPSA升高行前列腺穿刺活檢確診，4例為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）術(shù)后病理確診，平均年齡為（65.7±4.7）歲，平均tPSA（18.9±5.8）ng/mL，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為（25.9±1.6）kg/m2，平均前列腺體積（42.9±18.0）cm3，其中新輔助內(nèi)分泌治療20例，術(shù)前MRI均未見前列腺包膜及盆壁的累及。所有患者行經(jīng)腹腔入路3D腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)。收集患者臨床資料及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括年齡、BMI、前列腺體積，術(shù)前PSA、手術(shù)時(shí)間、失血量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后病理分期等，對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、手術(shù)方法

麻醉滿意后，臀部墊高，取頭低腳高仰臥位，膝關(guān)節(jié)稍屈，髖關(guān)節(jié)外展，鋪無菌單后臺上留置F18導(dǎo)尿管。手術(shù)方式為3D腹腔鏡經(jīng)腹腔入路，5孔操作通道建立手術(shù)空間[5]。按照膀胱后間隙與膀胱前間隙兩層面相結(jié)合的方式分別對前列腺的背側(cè)及腹側(cè)進(jìn)行游離。首先在內(nèi)環(huán)口分離出雙側(cè)輸精管后結(jié)扎，沿輸精管分離至精囊，再分離精囊與狄氏筋膜前層，并向前列腺尖部游離。膀胱后間隙暴露滿意后轉(zhuǎn)向?qū)Π螂浊伴g隙進(jìn)行游離。高危病例常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括：（內(nèi)側(cè)）臍內(nèi)側(cè)壁；（外側(cè)）盆腔側(cè)壁肌肉群；（前側(cè)）髂外靜脈的后緣；（后側(cè)）閉孔神經(jīng)；（頭側(cè)）髂內(nèi)和髂外靜脈交匯處；（尾側(cè)）恥骨韌帶的髂恥分支。打開兩側(cè)盆底筋膜，充分暴露前列腺尖部及背深靜脈復(fù)合體，使用2-0 V-Lock線進(jìn)行“8”字縫扎。

膀胱頸的完整保留技術(shù)及吻合是研究的重點(diǎn)。膀胱頸完整保留技術(shù)步驟：（1）在膀胱后間隙游離后，通過反復(fù)牽拉尿管、充盈膀胱準(zhǔn)確辨認(rèn)前列腺-膀胱交界并辨認(rèn)膀胱頸部肌纖維；（2）在膀胱頸12點(diǎn)處把肌纖維切開，牽拉尿管輔助沿側(cè)方入路離斷至膀胱后唇，對于前列腺中葉明顯突入膀胱者需緊貼中葉分離，分離后唇時(shí)可在前列腺背側(cè)精囊腺的后方找到膀胱頸部與前列腺間的較疏松組織結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)為膀胱與前列腺的交界標(biāo)志；（3）當(dāng)膀胱頸肌纖維結(jié)構(gòu)開始向前列腺部尿道移行時(shí)，需應(yīng)用鋒利剪刀銳性分離，將膀胱頸的肌纖維盡量解剖出來，使離斷后的膀胱頸呈漏斗狀。所有病例按上述擬定步驟進(jìn)行，膀胱頸無副損傷完整保留病例入A組。如遇腫瘤局部侵犯、前列腺體積大、中葉增生明顯、局部粘連嚴(yán)重、TURP手術(shù)史等多種不可抗力時(shí)，遵照徹底切除腫瘤，最大范圍保留膀胱頸部組織的原則進(jìn)行游離，過程中膀胱頸不同程度的損傷或破壞者納入B組。最后采用逐層分離方法處理尿道斷端，將橫紋括約肌、平滑括約肌、尿道黏膜分層剝離、離斷，保留功能尿道長度，吻合前更換硅膠F22三腔導(dǎo)尿管。A組：使用5/8弧度UR-6圓針從4點(diǎn)開始采用單針倒刺線分別于5、6、7、8、10、12、2點(diǎn)連續(xù)縫合，最后膀胱前壁懸吊與恥骨前列腺韌帶固定加強(qiáng)。B組：膀胱頸遭到不同程度的損壞病例，多表現(xiàn)為膀胱頸口較大、膀胱頸撕裂等，按同A組方法從尿道遠(yuǎn)端4點(diǎn)開始連續(xù)縫合直到膀胱頸三角形的頂端，在膀胱頸前方實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)球拍樣”膀胱頸前方重建。完整切除前列腺和精囊，膀胱注水證實(shí)無漏尿后留置恥骨后的引流管，結(jié)束手術(shù)。

三、隨訪

所有患者術(shù)后10d行尿道膀胱造影檢查，確定無漏尿拔除尿管?；颊甙纬蚬芎笮信璧准」δ苡?xùn)練改善尿控[6]。通過門診就診和電話方式進(jìn)行隨訪，密切監(jiān)視患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況，術(shù)后通過3種方式對尿控進(jìn)行評估。

四、尿控評估

術(shù)后1月及3月分別對兩組患者尿控恢復(fù)情況進(jìn)行評估，內(nèi)容如下：（1）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評分[7]；（2）患者保持日?；顒蛹绑w育鍛煉情況尿墊的使用情況[8]，分類：a完全尿控，每天不使用尿墊；b尿控滿意，每天使用一片尿墊；c尿控不理想，每天使用超過1片尿墊。術(shù)后尿控達(dá)標(biāo)界定為每天尿墊使用不超過1片。（3）1h尿墊試驗(yàn)[9]（僅尿控不理想者）：15min內(nèi)飲500mL無鈉水，步行30min后依次完成座位站起10次、用力咳嗽10次、原地跑步1min、彎腰拾物5次、流水洗手1min等動作。測尿墊質(zhì)量變化進(jìn)行尿失禁分級：輕度：≤1g；中度：1h漏尿小于10g、大于1g；重度：1h漏尿小于50g、大于（等于）l0g；極重度：≥50g。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)

數(shù)據(jù)資料采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多因素logistic回歸分析對多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，兩組計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組等級資料的比較采用Wilcoxon Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入組患者隨訪4個(gè)月至1 8個(gè)月，平均（8.12±3.91）月。兩組患者術(shù)前各項(xiàng)資料進(jìn)行比較，差異無顯著性（P＞0.05，見表1）。A、B兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床數(shù)據(jù)資料（見表2），分析表明：B組患者手術(shù)時(shí)間較A組長（P＜0.001），失血量、尿管留置時(shí)間、切緣陽性率等差異無顯著性（P＞0.05）；A、B兩組術(shù)后1個(gè)月尿控滿意率分別為65.7%、41.1%，術(shù)后3個(gè)月分別為94.3%、85.3%；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的ICI-Q-SF評分和1h尿墊試驗(yàn)結(jié)果均表明A組尿控優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無極重度尿失禁病例出現(xiàn)。Logistic回歸分析早期尿控危險(xiǎn)因素包括：年齡、IBM、前列腺體積、PSA、Gleason評分等（見表3）。結(jié)果表明：術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的早期尿控均與保留膀胱頸完整性有關(guān)，此外，術(shù)后1個(gè)月尿控還與前列腺體積、術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療有關(guān)；術(shù)后3個(gè)月尿控還與年齡相關(guān)。

表1 A、B兩組患者的一般臨床資料比較

表2 A、B兩組患者的術(shù)后資料比較

表3 多因素logistic回歸分析LRP術(shù)后尿控相關(guān)的危險(xiǎn)因素

討 論

臨床解剖學(xué)的發(fā)展和外科技術(shù)的進(jìn)步使前列腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥逐步減少，但是LRP術(shù)后的尿控恢復(fù)受多因素影響差異較大，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是部分前列腺癌患者拒絕接受根治手術(shù)治療的原因之一，因此，尿控一直是LRP研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題[10,11]。術(shù)后早期尿控與尿道括約肌的損傷、膀胱頸的保留，神經(jīng)保留等多種因素有關(guān)，而確切的機(jī)制目前尚不完全明確[12]。臨床研究表明良好的尿控并非單一因素所致，而是完整的解剖與功能結(jié)構(gòu)、健全的神經(jīng)支配等多因素共同作用的結(jié)果。在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的盆腔中貫徹保留與尿控相關(guān)組織結(jié)構(gòu)完整的理念是改善尿控的根本措施[13]。本研究中保持膀胱頸的完整性并不是單純的保留膀胱頸，而是通過術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中精細(xì)操作做到最大限度的減少膀胱頸的創(chuàng)傷，保留局部超微結(jié)構(gòu)中括約肌、盆腔神經(jīng)、血管等的正常解剖結(jié)構(gòu)。精細(xì)操作與保護(hù)正常結(jié)構(gòu)完整性的理念是關(guān)鍵，不同于顯微手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)對細(xì)微結(jié)構(gòu)的鑒別及精細(xì)操作具有一定的局限性，而3D腹腔鏡的應(yīng)用提高了空間立體感、清晰的手術(shù)視野更利于術(shù)中精細(xì)操作。此外，膀胱頸的重建方式對改善術(shù)后尿控尤為重要[14]，方式包括前方重建、后方重建、全重建、解剖性全重建等。近來國內(nèi)外學(xué)者[15,16]應(yīng)用的“解剖性全重建”的理念不僅是膀胱頸的一種重建方式，而且還涵蓋了對膀胱頸及尿道周圍正常解剖結(jié)構(gòu)完整性保留的概念。

膀胱頸至尿道膜部之間的尿道是男性尿控的關(guān)鍵部位，LRP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的主要原因是括約肌損傷而造成的功能不全，其次是前列腺側(cè)旁神經(jīng)血管束的損傷以及逼尿肌功能的不穩(wěn)定[17]。在解剖學(xué)上，膀胱頸部組織有內(nèi)縱肌，中環(huán)和外縱肌三層肌肉組成，膀胱頸的完整保留意味著膀胱頸平滑?。ㄓ绕涫黔h(huán)狀肌纖維）被保留下來，且熱傳導(dǎo)損傷也降到最低。結(jié)合69例LRP的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并對文獻(xiàn)復(fù)習(xí)歸納，總結(jié)要點(diǎn)如下：（1）準(zhǔn)確識別前列腺與膀胱交界是關(guān)鍵。在前列腺腹側(cè)面覆蓋的逼尿肌簾與膀胱逼尿肌延續(xù)為連續(xù)的肌肉結(jié)構(gòu)，缺乏明確的解剖標(biāo)志。可采用牽拉尿管、側(cè)面觀腺體輪廓、器械觸碰協(xié)助識別。在前列腺背側(cè)面精囊腺的后方，膀胱頸部與前列腺之間的疏松結(jié)構(gòu)是前列腺和膀胱頸部的潛在間隙，利于找到正確的解剖層面；（2）精準(zhǔn)離斷膀胱頸。銳性為主的分離與鈍性分離相結(jié)合，切開膀胱壁表面的肌纖維后首先暴露精囊作為引導(dǎo)非常重要，切開膀胱頸后壁后垂直向下，避免誤入腺體實(shí)質(zhì)或膀胱壁肌層內(nèi)。對鄰近神經(jīng)血管束操作時(shí)應(yīng)減少熱傳導(dǎo)所致的損傷，此步驟受腺體自身特點(diǎn)及術(shù)者熟練程度影響很大[18]。（3）個(gè)性化精確的吻合技術(shù)。膀胱與尿道的吻合是LRP難點(diǎn)所在，縫針數(shù)量、位置、松緊、效率都對術(shù)后尿控產(chǎn)生很大影響[19,20]。本研究中對B組患者均采用了“網(wǎng)球拍樣”前方為主的重建，在一定程度上對膀胱頸實(shí)現(xiàn)解剖性還原。

對LPR術(shù)后尿控的危險(xiǎn)因素分析有利預(yù)測術(shù)后尿控并采取必要的預(yù)防措施。本研究結(jié)果表明年齡是影響術(shù)后尿控的危險(xiǎn)因素，Kumar等[21]對3241例前列腺癌手術(shù)病例進(jìn)行研究也得出了類似的結(jié)論。年齡增加尿失禁風(fēng)險(xiǎn)的因素包括膀胱逼尿肌力下降、膀胱順應(yīng)性差、組織修復(fù)能力降低等。國內(nèi)前列腺癌中高危病例居多，術(shù)中保留正常組織解剖結(jié)構(gòu)的某些操作并非每位患者都適用，尤其對于前列腺中葉增生突向膀胱的前列腺癌患者，TURP切除越徹底、局部滲出越多、粘連越重保留膀胱頸完整的難度也越大。準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)證，貫徹膀胱頸完整性保留的手術(shù)理念仍可使較多的患者受益[22]。前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性率不僅是評估手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)也是術(shù)后生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性率與術(shù)前Gleason評分、術(shù)者技巧、病理分期等多種因素相關(guān)[23]。本研究中9例患者出現(xiàn)手術(shù)切緣陽性（陽性率13%），6例尖部切緣陽性，2例基底陽性，基底陽性率為2.8%。低于國際資料報(bào)道。術(shù)前輔助內(nèi)分泌治療可不同程度的增加粘連，但能控制腫瘤進(jìn)展、減小前列腺體積、降低腫瘤分級分期，最終能使患者獲得更大的治療收益。

本研究結(jié)論表明LRP術(shù)中膀胱頸的完整保留能有效改善術(shù)后的早期尿控，且不增加手術(shù)的切緣陽性率，具有較高的安全性。