邢 利 劉 寧 姜 華 張力杰 凌志新 張光遠(yuǎn) 陳 明 柳 靖 **

1. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科（南京 210009）; 2. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院

隱匿性陰莖是一種先天性生殖器畸形疾病，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.67%，略低于包莖和包皮過長[1]。其主要表現(xiàn)為外生殖器短小，被下腹部皮膚覆蓋，但按壓腹部皮膚陰莖體可以顯露。隱匿性陰莖可能引起包莖、陰莖頭炎和衛(wèi)生困擾，并且是心理焦慮的主要原因。少數(shù)患者存在排尿困難或尿路感染的并發(fā)癥，大多數(shù)患者除了外形不佳，并沒有什么特殊癥狀。不過，小陰莖會(huì)對(duì)男性，特別是青少年及成人，產(chǎn)生心理創(chuàng)傷[2]。目前尚沒有證據(jù)支持隱匿性陰莖會(huì)隨著年齡自愈，因?yàn)槌扇送瑯踊加羞@種病癥[3]。不僅如此，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，長期的陰莖隱匿可能對(duì)其結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響[4]。因此，多數(shù)兒科醫(yī)生推薦早期手術(shù)治療隱匿性陰莖。我們也認(rèn)為，一旦診斷為隱匿性陰莖，越早手術(shù)糾正，對(duì)患兒獲益越多。本文對(duì)2013年6月至2017年6月我院采用改良Devine術(shù)治療的73例兒童隱匿性陰莖的臨床療效及安全性進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

我們回顧性收集我院2013年6月至2017年6月間初診為隱匿性陰莖患兒73例，年齡3～13歲，平均（9.5±3.2）歲，平均BMI值為（23.9±1.9）?；純翰轶w均可見陰莖外觀較同齡人明顯短小，陰莖呈小丘凸起約1～2cm，包皮與陰莖體不能附著，包皮腔空虛，牽拉陰莖頭并后推周圍皮膚可觸及發(fā)育基本正常的陰莖體，包皮口均狹窄，松開后陰莖體自然回縮，陰莖包皮外觀特征完全符合隱匿型陰莖臨床表現(xiàn)，均為真性隱匿型陰莖。

二、方法

由于患兒普遍配合較差，且為改善患兒心理負(fù)擔(dān)，所有手術(shù)均采用全麻以獲得良好的舒適體驗(yàn)，取平臥位并臀部墊高。將包皮翻轉(zhuǎn)，用止血鉗鈍性分離包皮與陰莖頭間的粘連，觀察陰莖系帶，若系帶短小，陰莖頭部牽拉下屈，則橫切縱縫延長并成形系帶。陰莖頭正中1/0絲線縫合1針牽引顯露陰莖，距離冠狀溝0.3cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板，在Buck筋膜表面分離（圖1A），將陰莖近端皮膚脫套至陰莖根部，去除Buck筋膜表面發(fā)育不良的增生組織和纖維索帶，使陰莖完全外伸外露，注意保護(hù)陰莖背側(cè)血管及神經(jīng)，不必切除恥骨上的脂肪墊。放松牽引，于陰莖根部的兩側(cè)距離尿道海綿體的外側(cè)0.5cm處，以1號(hào)絲線縫合陰莖Bcuk筋膜及陰莖皮膚真皮層，防止陰莖回縮（圖1B），去除陰莖腹側(cè)與背側(cè)多余皮膚，使陰莖皮膚和冠狀溝處陰莖皮膚對(duì)合，5/0可吸收線縫合皮膚切口（圖1C），加壓包扎。手術(shù)結(jié)束前，行陰莖背神經(jīng)阻滯術(shù)，減少術(shù)后疼痛。

結(jié) 果

術(shù)后1周拆除包扎紗布，傷口縫線自然脫落，73例患兒切口均一期愈合，陰莖皮膚均不同程度水腫?；純浩骄挲g為（9.5±3.2）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.9±1.9），平均手術(shù)時(shí)間（88.8±23.4）min，大部分患兒包皮長度足夠覆蓋陰莖，僅3例需行陰莖腹側(cè)皮膚轉(zhuǎn)皮瓣技術(shù)延長包皮（圖1D），術(shù)前陰莖平均長度（1.83±0.91）cm，術(shù)后陰莖平均長度（5.24±0.92）cm，平均直徑為（1.76±0.38）cm，平均手術(shù)延長外露陰莖為（3.48±1.22）cm。合并陰莖系帶短小65例，占89.0%，合并陰囊畸形56例，占76.7%。術(shù)后并發(fā)淤血5例，陰莖皮膚缺血1例，治療后均恢復(fù)。術(shù)后患兒均無留置尿管，自行排尿，傷口疼痛可忍受，無明顯躁動(dòng)。術(shù)后陰莖皮膚水腫較普遍，發(fā)生率為90.4%（66例），多數(shù)在1個(gè)月后逐漸消退，隨訪6個(gè)月至2年，陰莖伸直及勃起良好，包皮自然翻起，陰莖頭外露，無復(fù)發(fā)病例，無狹窄環(huán)、包皮頑固性水腫和陰莖勃起痛等并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)步驟圖示

討 論

大多數(shù)陰莖外觀小的兒童，觸診時(shí)通?？梢园l(fā)現(xiàn)其實(shí)際尺寸正常，對(duì)于這種情況，1977年Crawford將其分類為隱匿性陰莖、部分和完全埋藏陰莖以及蹼狀陰莖[5]。Maizels等對(duì)其進(jìn)一步分類，分為隱匿型（包皮環(huán)切術(shù)前）、限制型（包皮環(huán)切術(shù)后及疤痕增生）以及埋藏型（與青春期和肥胖相關(guān)）[6]。在本文中，我們主要關(guān)注隱匿型陰莖。

隱匿型陰莖有多種原因，例如包皮皮膚松弛，肉膜約束，陰莖根部皮膚不固定，以及恥骨上脂肪過多[7]。其主要原因是肉膜的發(fā)育不良和非彈性纖維條索的約束[8]。這些異常的纖維條索會(huì)約束陰莖體和腹壁皮膚，從而限制正常皮膚的生長[9]。陰莖皮膚不足是隱匿型陰莖的另一個(gè)重要病因[10]。

在本研究中，患兒平均年齡在9歲左右，平均BMI值為23.9，達(dá)到兒童肥胖標(biāo)準(zhǔn)，且所有患兒術(shù)中均可見發(fā)育不良的纖維條索，所以我們認(rèn)為，隱匿性陰莖可能與兒童肥胖相關(guān)。并且，本研究中患兒多數(shù)合并外生殖器其他發(fā)育異常，單一隱匿性陰莖成形而不處理其他畸形仍會(huì)影響患兒以后的功能及外觀。隨著生活水平的提高以及家長對(duì)于患兒發(fā)育關(guān)注的提升，本研究中的患兒陰莖皮膚不足的例數(shù)較少，對(duì)于皮膚不足的患兒，我們采用陰莖腹側(cè)皮膚轉(zhuǎn)皮瓣技術(shù)延長包皮。

隱匿型陰莖不能進(jìn)行簡單的包皮環(huán)切術(shù)，這可能導(dǎo)致包皮過短和疤痕限制。糾正隱匿型陰莖需要很多手術(shù)技術(shù)，包括陰莖脫套、陰莖體皮膚固定、恥骨前脂肪去除、Devine術(shù)、Shiraki術(shù)、Johnston術(shù)以及皮瓣移植。其目的均為處理發(fā)育不良的肉膜、皮膚與Buck筋膜間的非彈性纖維條索以及多余的恥骨前脂肪。處理過程有以下幾個(gè)要點(diǎn)：（1）陰莖完全脫套至游離全部陰莖體；（2）肉膜與真皮需要在陰莖根部與深層筋膜固定；（3）陰莖恥骨與陰莖陰囊的角度需要重塑；（4）包皮皮膚必須要完全覆蓋[11]。

本研究使用的改良Devine術(shù)不僅做到以上要點(diǎn)，還有其自身特點(diǎn)：（1）切口改良為環(huán)形切口，術(shù)后外觀與簡單包皮環(huán)切術(shù)一致，減少了因疤痕帶來的心理壓力；（2）改良陰莖根部固定于真皮層，避免縫線外露拆線的麻煩以及拆線后固定脫失的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)恥骨陰莖成角自然，減少損傷；（3）由于脂肪的全身再分布，我們認(rèn)為單純減少恥骨前區(qū)脂肪并無治療意義，損傷更大，這與國內(nèi)同行觀點(diǎn)一致[12]；陰莖延長長度（3.48±1.22）cm與國外報(bào)道[13]延長2.0～3.5cm，平均2.6cm相近，其原因可能為手術(shù)患兒平均年齡為9.6歲較國外報(bào)道年長[14,15]（國外報(bào)道僅兩篇，平均年齡分別為2.75歲和4.7歲），手術(shù)效果確切；（4）本研究中的切口均采取美容縫合，對(duì)于合并系帶、陰囊畸形的同期矯形，術(shù)后外觀更自然，同時(shí)手術(shù)結(jié)束前使用羅哌卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯，術(shù)后傷口止痛效果可達(dá)6h以上，術(shù)后患兒依從性好，舒適性高，恢復(fù)快。改良Devine是治療隱匿性陰莖的一種較好的方法。