楊 竣 任新玲 孫雪嬌 谷龍杰 , 高鑫濤 唐 哲余 哲 宋靖宇 黃 博 朱麗霞 李 丹 談慧平錢 坤 靳 鐳* 藍(lán)儒竹 王 濤* 王少剛 劉繼紅*

1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科（武漢 430030）; 2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科研究所; 3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科

近年來(lái)隨著顯微睪丸取精術(shù)（microdissection testicular sperm extraction，MD-TESE）的應(yīng)用，非梗阻性無(wú)精子癥患者生育遺傳學(xué)意義后代的機(jī)會(huì)大大增加，其機(jī)制為盡管非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者精液中未能找到精子，睪丸生精功能衰竭，但在其睪丸中仍存在局灶性精子發(fā)生區(qū)域[1]。因此外科睪丸顯微取精術(shù)結(jié)合卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）成為治療NOA的主要手段之一[2]。而MD-TESE已被證明較傳統(tǒng)的TESE更適用于NOA患者，其精子獲得率更高，特別是在聯(lián)用兩技術(shù)的情況下，對(duì)于TESE未能成功者，MD-TESE的使用可以為患者帶來(lái)希望[3,4]。而在NOA患者中，腮腺炎引發(fā)的睪丸炎患者占到了6.25%（32/512）[5]。費(fèi)前進(jìn)等人的NOA病因研究表明獲得性睪丸損傷（腮腺炎引發(fā)的睪丸炎）占NOA病因中的3.2%（23/724）[6]。而劉凱峰等人的數(shù)據(jù)顯示腮腺炎引起的NOA比例可高達(dá)22.9%（8/35）[7]。研究表明腮腺炎性睪丸炎由于睪丸內(nèi)壓升高導(dǎo)致睪丸缺血或病毒本身的毒性作用導(dǎo)致了睪丸生精功能發(fā)生不可逆性損害，生精小管硬化及睪丸萎縮[8]。這類患者是由于后天感染導(dǎo)致的不育，相較于患有Y染色體微缺失等先天遺傳缺陷的病人，其后代的生育能力受到影響的概率相對(duì)較小。本院在過(guò)去一年中收治了13例青春期后腮腺炎性睪丸炎并發(fā)無(wú)精子癥的患者，在睪丸穿刺未發(fā)現(xiàn)精子的情況下行顯微睪丸取精術(shù)，均獲得存活精子，同時(shí)聯(lián)用ICSI技術(shù)而得以生育，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

研究對(duì)象為在我院接受睪丸顯微取精術(shù)的13位青春期后睪丸炎導(dǎo)致的無(wú)精子癥患者，病歷資料完整，年齡24～39歲，均有青春期后腮腺炎引發(fā)的睪丸炎病史，患者均經(jīng)過(guò)3次以上精液離心后檢測(cè)無(wú)精子，并測(cè)定血清生殖激素濃度。術(shù)中使用Prader睪丸模型測(cè)定患者睪丸體積，患者雙側(cè)睪丸平均體積（mL）為10.38±1.45?；颊呔?jīng)染色體核型分析與Y染色體微缺失篩查，未發(fā)現(xiàn)明顯遺傳學(xué)異常，垂體發(fā)育正常，排除睪丸前原因，無(wú)隱睪病史，精漿生化未見(jiàn)明顯異常，排除梗阻性無(wú)精子癥及輸精管缺如，同時(shí)排除精索靜脈曲張、口服生殖毒性藥物、放化療引起的無(wú)精子癥。13名患者行睪丸穿刺活檢：僅見(jiàn)支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，未見(jiàn)精原細(xì)胞、精母細(xì)胞，精子細(xì)胞及成熟精子，確診為睪丸炎引起的無(wú)精子癥。

二、處理方法

（一）顯微睪丸取精術(shù)

全身麻醉后，取陰囊正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、肉膜和鞘膜，暴露出睪丸。沿睪丸赤道面附近切開(kāi)白膜，擴(kuò)大白膜切口，沿冠狀面切開(kāi)睪丸近鞘膜緣，暴露生精小管。在手術(shù)顯微鏡下于睪丸上極、下極或中間部位選取管徑較粗且顏色不透明的生精小管（圖1），置于改良人輸卵管液（modi ed human tubal fluid，mHTF）中，將取到的組織用1mL注射器針頭搗碎，直至抽吸不堵塞針頭，抽吸此后得到的組織懸液。在倒置顯微鏡下查找精子。隨機(jī)選取少量睪丸組織送病檢，然后逐層關(guān)閉切口，加壓包扎[9]。

（二）卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射

顯微取精術(shù)獲得的精子進(jìn)行洗滌處理后，放入培養(yǎng)液中培養(yǎng)。同時(shí)女方按計(jì)劃制定的促排卵方案進(jìn)行促排卵，待卵細(xì)胞發(fā)育成熟后在B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)，將取出的卵洗滌培養(yǎng)后行ICSI。受精卵在培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48～72h，選擇發(fā)育良好的胚胎移植入子宮腔內(nèi)。觀察并記錄受精率和臨床妊娠率。

圖1 顯微取精術(shù)中見(jiàn)局部粗大的生精小管

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)。睪丸體積、FSH、LH和TT水平以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后睪酮水平的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

患者的年齡、睪丸體積、卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），見(jiàn)表1。平均年齡（32.31±5.36）歲，平均睪丸體積（10.38±1.45）mL，平均FSH（26.43±17.78）mIU/mL，平均LH（8.90±6.83）mIU/mL，術(shù)前平均睪酮（T）（3.00±0.81）ng/mL。我院生殖激素的參考值范圍：FSH的參考值 1.27～19.26mIU/mL，LH的參考值1.24～8.62mIU/ml，T的參考值1.75～7.81ng/mL。

表1 13例患者年齡、FSH、LH、術(shù)前T及雙側(cè)睪丸平均體積

二、手術(shù)結(jié)果分析

13名患者手術(shù)時(shí)間、取精成功率、術(shù)后1個(gè)月睪酮見(jiàn)表2，手術(shù)時(shí)間為（64.85±7.81）min，13名患者均取到存活的精子，而且患者術(shù)后T平均水平為（3.05±0.75）ng/mL，與術(shù)前T水平進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后病檢顯示此類患者均出現(xiàn)生精小管玻璃化樣變，無(wú)生精細(xì)胞及精子，見(jiàn)表2，圖2。

表2 手術(shù)時(shí)間、取精成功率及術(shù)后一月睪酮水平

圖2 生精小管玻璃化樣變，無(wú)生精細(xì)胞及精子

三、ICSI結(jié)果分析

13例患者的配偶年齡、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、受精率、優(yōu)胚率以及臨床妊娠率見(jiàn)表3，配偶年齡為24～40歲。成熟卵母細(xì)胞數(shù)為4～19（10.77±5.33）個(gè)，受精率為（78±22.20）%，優(yōu)胚率為（45±25.11）%，隨后根據(jù)配偶情況進(jìn)行鮮胚或囊胚移植，9例（69.23%）患者臨床妊娠，見(jiàn)表3。

表3 女方年齡、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、受精率、優(yōu)胚率及臨床妊娠

討 論

腮腺炎是一種急性、高度傳染性的呼吸道疾病，腮腺炎病毒引起睪丸感染的可能性很高，睪丸炎是青春期后腮腺炎患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)率約為20%～30%[10]，其中，10%～30%患者為雙側(cè)病變[11]。腮腺炎病毒主要影響睪丸生精小管和間質(zhì)細(xì)胞，引起血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，而由于白膜屏障的存在，水腫會(huì)造成睪丸內(nèi)壓力增加，使得生精小管上皮壞死萎縮，從而誘發(fā)睪丸萎縮[10,12,13]，最終導(dǎo)致睪丸的纖維化和玻璃樣變。而抗精子抗體（antisperm antibodies，ASA）在損傷睪丸的機(jī)制中并不發(fā)揮作用[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生炎癥后30%～50%的睪丸有不同程度的睪丸萎縮，10%～30%患者為雙側(cè)病變[10]，從而導(dǎo)致無(wú)精子癥。且僅有13%的病人生育能力可以得到恢復(fù)[11]，若存在雙側(cè)病變時(shí)30%～87%的患者會(huì)發(fā)生不育癥[15]。但隨著ICSI技術(shù)在中國(guó)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于這類腮腺炎所致無(wú)精子癥的患者，有著更大的機(jī)會(huì)獲得與自己有血緣關(guān)系且健康的后代。因?yàn)镮CSI技術(shù)需要的精子量極少，精子可通過(guò)外科取精術(shù)獲得，尤其是近年來(lái)睪丸穿刺術(shù)和睪丸顯微取精術(shù)的廣泛應(yīng)用。Zhang等[16]報(bào)道了睪丸穿刺術(shù)聯(lián)合ICSI應(yīng)用于治療既往有腮腺炎病史的無(wú)精子癥患者，該研究中所納入的24名無(wú)精子癥患者有16名患者通過(guò)睪丸取精術(shù)獲得存活的精子，其中9名患者的配偶通過(guò)獲得的精子成功妊娠，臨床妊娠率為56.25%（9/16），不育治療成功率為37.5%（9/24）。本研究中所納入的患者相比于前者，均未通過(guò)睪丸穿刺術(shù)獲得精子，而通過(guò)睪丸顯微取精術(shù)均獲得存活的精子，且最終的臨床妊娠率為69.23%（9/13）。結(jié)合本研究中的結(jié)局分析，說(shuō)明腮腺炎所致無(wú)精子癥患者在睪丸穿刺術(shù)失敗后，可以進(jìn)一步選擇睪丸顯微取精術(shù)以達(dá)到獲得精子的目的，同時(shí)張靖等[17]也報(bào)道了顯微取精術(shù)治療非梗阻性無(wú)精子癥的療效分析，其中睪丸炎的病人取精成功率為100%，遠(yuǎn)高于其他病因?qū)е碌臒o(wú)精子癥患者，說(shuō)明在睪丸穿刺術(shù)失敗的情況下，睪丸炎的病人更適用于進(jìn)一步的睪丸顯微取精術(shù)。這樣可極大地提高腮腺炎后睪丸炎患者生育有血緣關(guān)系后代的機(jī)會(huì)。但此類病人數(shù)量有限，仍有待繼續(xù)研究。