葉樺秀 李麗麗 江莉莉

[摘要] 目的 對(duì)該院老年糖尿病合并尿路感染患者的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物治療。方法 根據(jù)患者疾病診斷、空腹血糖、OGCTT（糖耐量試驗(yàn)）、尿液培養(yǎng)病原菌及藥敏結(jié)果，確立該院于2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染的患者為研究對(duì)象，對(duì)其尿液培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果 革蘭氏陰性菌占69.5%，以大腸埃希菌，奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌為主，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、慶大霉素有較高的耐藥性。革蘭氏陽性菌占21.0%，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，對(duì)氨芐西林、克林霉素、紅霉素、高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較高。酵母樣真菌占9.0%，以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主。結(jié)論 老年糖尿病患者易并發(fā)尿路感染，耐藥性逐年增高，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理地選用抗菌藥物治療。

[關(guān)鍵詞] 老年糖尿?。荒蚵犯腥?；病原菌分布；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）05（a）-0029-03

老年糖尿病患者是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者，2型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者由于自身免疫力低下，局部組織的結(jié)構(gòu)功能受損易被病原菌所侵襲并繁殖， 極易并發(fā)尿路感染病癥。老年糖尿病合并尿路感染有癥狀隱匿、易反復(fù)發(fā)作、抗菌治療療程長等特點(diǎn)。該研究將2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染患者作為研究對(duì)象，對(duì)其尿液培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的155例老年型糖尿病合并尿路感染的患者為研究對(duì)象。篩選標(biāo)準(zhǔn)是既往診斷糖尿病或患者空腹血糖≥7.0 mmol/L；3.75 g糖OGCTT（糖耐量試驗(yàn)）2 h血糖≥11.1 mmol/L；尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)革蘭氏陰性菌≥1× 105/mL，革蘭氏陽性菌≥1×104/mL，同時(shí)連續(xù) 2次以上培養(yǎng)為同一株細(xì)菌?；颊吣挲g在60～98歲之間，男性71例，女性84例，門診8例，住院147例，155例患者共培養(yǎng)出167株病原菌，其中單一細(xì)菌感染143例（92.3%），兩種細(xì)菌感染12例（7.7%）。同一患者連續(xù)多次培養(yǎng)相同菌株以單例計(jì)數(shù)，同一患者感染復(fù)發(fā)或病原菌轉(zhuǎn)換以多例計(jì)數(shù)。

1.2 儀器和試劑

細(xì)菌分析儀器所選用的是產(chǎn)自法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact微生物全自動(dòng)分析系統(tǒng)，以及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡：GN、AST-GN09、GP、AST-GP13、YST。頭孢哌酮/舒巴坦采用英國 OXOID 公司生產(chǎn)的藥敏紙片，其他藥敏紙片產(chǎn)自杭州天和微生物試劑公司。以上試劑均嚴(yán)格控制在有效期內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Whonet統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)細(xì)菌的分布及耐藥率進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

155例尿細(xì)菌培養(yǎng)出167株菌，以革蘭氏陰性菌為主，其中革蘭氏陰性菌株116株占69.5%，前5位依次是大腸埃希菌（34.1%），奇異變形桿菌（12.0%）、銅綠假單胞菌（9.6%）、肺炎克和雷伯氏菌（6.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（4.3%）。革蘭氏陽性菌株35株占21.0% ， 以屎腸球菌（10.2%）和糞腸球菌（7.8%）為主。酵母樣真菌15株占9.0%，以白色假絲酵母菌（5.9%）和熱帶假絲酵母菌（3.6%）為主。

2.2 耐藥性分析

根據(jù)CLSI制定的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同細(xì)菌VITEK 2 Compact微生物全自動(dòng)分析儀的高級(jí)專家系統(tǒng)（AES）所分析藥敏結(jié)果的判斷折點(diǎn)和抗菌藥物數(shù)量有所差異。該院因臨床治療需要，應(yīng)用紙片擴(kuò)散法加做頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏試驗(yàn)，期藥敏結(jié)果參照頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)。酵母樣真菌的藥敏試驗(yàn)該院未開展。奇異變形菌對(duì)亞胺培南的藥敏結(jié)果，銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的藥敏結(jié)果儀器分析均不可靠，進(jìn)一步做紙片擴(kuò)散法加以確認(rèn)。詳見表 1。

3 討論

我國老年糖尿病患者的發(fā)病率逐年升高，呈流行趨勢。糖尿病是常見的以高血糖為主要癥狀的代謝紊亂性疾病，尿路感染是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。糖尿病并發(fā)尿路感染易感因素主要有：①長期的代謝紊亂使得患者蛋白質(zhì)代謝受損，白細(xì)胞功能降低，免疫力下降，機(jī)體對(duì)病原菌的防御能力減弱。②長期高血糖是糖尿病合并尿路感染的重要根源，尿糖為尿道病原菌提供營養(yǎng)，有利大量細(xì)菌生長繁殖。③實(shí)施導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是尿路感染重要的誘因。導(dǎo)尿管的反復(fù)刺激會(huì)破壞黏膜屏障，使得尿道和膀胱的防御能力減弱，通過導(dǎo)尿管還能將細(xì)菌帶入膀胱，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長，尿路感染概率將增大。④老年人易患尿路感染，老年男性主要為前列腺增生引起后尿道不同程度梗阻所致。女性主要與尿道較短的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，并且老年女性更年期后雌激素分泌減少，尿道黏膜發(fā)生退行性改變，使尿道防御能力減弱，增加發(fā)生尿路感染的機(jī)率。

有數(shù)據(jù)顯示，2 型糖尿病患者發(fā)生尿路感染的機(jī)率是健康人群的10 倍[1]。隨著越來越多抗菌藥物在臨床治療的廣泛使用，使得抗菌藥物耐藥率不斷遞增。結(jié)果顯示各種病原菌中構(gòu)成比占前5位的是大腸埃希菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。大腸埃希菌依然是尿路感染特別是門診患者感染的首位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。大腸埃希菌纖毛能分泌粘附素，使其特別容易在尿路局部停留和繁殖造成感染，而成為尿路感染的第一病原菌[2]。該院銅綠假單胞菌在老年糖尿病合并尿路感染病原菌例數(shù)超過肺炎克雷伯菌感染株，與該院長期以來銅綠假單胞菌一直為該院院內(nèi)感染的主要病原菌有關(guān)。酵母樣真菌以白色假絲酵母菌最為常見，有文獻(xiàn)報(bào)道熱帶假絲酵母菌感染的患者多為 >60 歲的老年人[3]，與該資料中熱帶假絲酵母菌在真菌的尿路感染中躍居第二位相符。

細(xì)菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，其中最主要的機(jī)制之一是產(chǎn)碳青霉烯酶，該酶能夠水解碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán) β-內(nèi)酰胺類抗生素而使菌株產(chǎn)生耐藥性，其中產(chǎn) KPC型碳青霉烯酶是導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥性最強(qiáng)的主要因素。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，且獲得性耐藥能力強(qiáng)[4]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的出現(xiàn)及流行也給臨床治療帶來了極大困難。根據(jù)新的CLSI標(biāo)準(zhǔn)，奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南的判斷折點(diǎn)位修正為MIC<=1（S）、2（I）、≥4（R），該院分離的奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率為55%，說明了耐藥形勢的嚴(yán)峻性，值得慶幸的是亞胺培南耐藥的奇異變形桿菌對(duì)美羅培南、厄他培南仍保持高度的敏感性，目前機(jī)制不明[5]。腸球菌總體耐藥率較高的原因在于腸球菌對(duì)多種抗菌藥物顯示天然或固有耐藥性，可選抗菌藥物范圍比較窄，耐藥機(jī)制復(fù)雜，耐藥率逐年增高，該研究中氨芐西林、克林霉素、紅霉素、高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星對(duì)腸球菌耐藥率已達(dá)到55%以上。近年來國內(nèi)耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)及分離率的不斷增加，給臨床治療帶來了很大困難 。該院從一名長期住院的老年糖尿病患者尿液標(biāo)本中多次分離到同一株耐萬古霉素屎腸球菌，可見耐萬古霉素腸球菌的頑固性和難治性，應(yīng)引起臨床高度重視。

該院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果提示耐藥情況日益嚴(yán)重，醫(yī)院正面臨新的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒老年糖尿病患者注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒和無菌操作環(huán)境，預(yù)防和控制醫(yī)院交叉感染，降低抗菌藥物使用率和合理應(yīng)用抗菌藥物能及時(shí)有效控制耐藥菌株感染的流行，提高醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 胡麗慶，史煜波，孫定河，等. 奇異變形桿菌耐藥性的 4 年監(jiān)測及碳青霉烯類耐藥株的耐藥機(jī)制研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（7）：611-614.

（收稿日期：2018-03-22）