陳陽

【摘要】 為了提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，近幾年來國家衛(wèi)計委非常重視住院病案首頁的填寫質(zhì)量，住院病案首頁填寫相關(guān)要求也已經(jīng)成為三甲醫(yī)院評審48個核心條款之一[1]。醫(yī)院的病案首頁屬于患者整個住院情況的濃縮，主要包括：（1）患者基本情況；（2）患者的醫(yī)療情況特別是診斷情況；（3）患者的住院醫(yī)療費用的主要情況。病案首頁信息數(shù)據(jù)的錄入是否全面及正確影響醫(yī)院的醫(yī)療信息的可靠性以及準(zhǔn)確性，所以醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是重中之重。本文通過抽取醫(yī)院近1年的病案來觀察病案首頁錄入信息所存在的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

【關(guān)鍵詞】 病案首頁； 數(shù)據(jù)質(zhì)量管理； 持續(xù)改進(jìn)

【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospitals medical record belongs to the concentration of the patients whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients medical condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospitals medical information，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.

【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036

醫(yī)院的住院病案首頁濃縮了患者的各種住院信息，病案首頁填寫的完整與真實性決定了病案的整體質(zhì)量，也決定了整個醫(yī)院的醫(yī)療信息質(zhì)量，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)病案管理水平，更是患者各種醫(yī)療付費方式的依據(jù)[2-3]。病案首頁填寫的質(zhì)量要達(dá)到一定水平，確實保障準(zhǔn)確性和規(guī)范性，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，同時也能夠側(cè)面反映醫(yī)院的診療水平。新醫(yī)改以來，我國十分重視推動改革醫(yī)療支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首頁的質(zhì)量將對支付改革起到明顯影響，并和醫(yī)院的績效相掛鉤。為進(jìn)一步提高病案首頁填寫質(zhì)量，有力推動新醫(yī)保付費政策改革，本文將簡要探討持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量存在的問題和措施，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在醫(yī)院2017年1-12月期間的病案中每月隨機抽取900份病歷，總共10 800份。

1.2 病案統(tǒng)計 以上病案主要通過（1）病例規(guī)范化：疾病編碼，手術(shù)編碼，病例分型，死亡患者尸檢，藥物過敏，是否有出院31 d內(nèi)再住院計劃，病理診斷編碼，臨床路徑，切口/愈合；（2）邏輯性問題：付款方式、門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼，實際住院天數(shù)，自付金額，總費用；（3）信息完整度：出生日期，離院方式，質(zhì)控護士，身份證號，手術(shù)及操作名稱等方面進(jìn)行總結(jié)，按一年4個季度，整理并分析每個季度的病案首頁以上各項的缺陷總份數(shù)，計算出各項的缺陷比率。缺項率=缺項份數(shù)/（900×3）。

1.3 病案首頁填報缺陷 （1）首頁中身份證號信息：漏填、錯填。（2）總費用：計算錯誤、少算、多算。（3）自付金額：漏填、錯填。（4）是否有出院31 d內(nèi)再住院計劃：漏填。（5）住院天數(shù)：漏填、錯填。（6）藥物過敏：漏填、錯填。（7）病理診斷：診斷錯誤、診斷不全、與病例不符。（8）疾病診斷編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（9）臨床路徑：選擇錯誤、漏選。（10）付款方式：漏選、錯選。（11）質(zhì)控護士：漏填。（12）死亡患者尸檢：漏選、錯選。（13）出生日期：漏填、錯填。（14）門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（15）手術(shù)編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（16）病例分型：漏填、錯填。（17）切口/愈合：漏填、錯填。（18）離院方式：漏填、錯填。（19）手術(shù)及操作名稱漏填、錯填。病案首頁中數(shù)據(jù)存在的問題分析，見表1。

2 病例數(shù)據(jù)信息缺陷率較高的原因

2.1 臨床醫(yī)生的原因 （1）在臨床中由于住院患者人數(shù)多，每天醫(yī)務(wù)人員管理患者太忙，錄入病案數(shù)據(jù)時間倉促，錄入信息的不全導(dǎo)致首頁填寫的不規(guī)范或漏項，如：①是否有出院31 d內(nèi)再住院計劃：漏填；②藥物過敏：漏填、錯填；③病理診斷：診斷錯誤、診斷不全、與病例不符；④臨床路徑：選擇錯誤、漏選；⑤質(zhì)控護士：漏填；⑥死亡患者尸檢：漏選、錯選；⑦病例分型：漏填、錯填；⑧切口/愈合：漏填、錯填；⑨離院方式：漏填、錯填[4]；⑩手術(shù)及操作名稱漏填、錯填等。（2）醫(yī)生未能及時提交病歷，首頁填寫出現(xiàn)問題又未能及時修改。

2.2 財務(wù)科的問題 （1）住院處工作人員對患者基本信息錄入錯誤，如：①首頁中身份證號信息：漏填、錯填；②住院天數(shù)：漏填，錯填；③出生日期：漏填，錯填。（2）部分費用信息與病歷不匹配。

2.3 信息數(shù)據(jù)方面的問題 （1）醫(yī)院病歷首頁數(shù)據(jù)采集需要多系統(tǒng)完成，如：門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等，因為首頁數(shù)據(jù)需要通過多系統(tǒng)采集錄入，相同的信息內(nèi)容無法接口一致或者來源不同導(dǎo)致首頁數(shù)據(jù)偏差。計算機方面的問題在于留有書寫內(nèi)容空間狹小[5]。首頁信息導(dǎo)數(shù)錯誤原因：①數(shù)據(jù)列表與上報信息不匹配；②業(yè)務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸錯誤；③HIS系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)錯誤；（2）相關(guān)部門對信息化的需求，醫(yī)院信息科未能及時實現(xiàn)；（3）首頁數(shù)據(jù)的錄入及上報系統(tǒng)未做空項和邏輯攔截，智能監(jiān)控有缺陷[6-7]。

2.4 病案室的問題 病案管理未主動了解數(shù)據(jù)上報問題，病案質(zhì)控員對首頁質(zhì)控不夠精細(xì)，編碼員專業(yè)水平參差不齊導(dǎo)致病案首頁疾病、手術(shù)及操作編碼錯誤，如：①疾病診斷編碼：編碼錯誤或漏編；②門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯誤或漏編[8]；③手術(shù)編碼：編碼錯誤或漏編[9-10]。④監(jiān)管不到位[11]。

2.5 統(tǒng)計方面的問題 對首頁數(shù)據(jù)問題未做原因分析和提出整改方案，未及時向相關(guān)部門（臨床科室、病案科、醫(yī)務(wù)部、住院處等）反饋病案首頁數(shù)據(jù)問題，未能按時上報數(shù)據(jù)，反饋問題未能及時修改上報。

3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)策略

病案首頁的數(shù)據(jù)需要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，主要填寫的要求參照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量可以概括為以下4點內(nèi)容。（1）數(shù)據(jù)一致性：首頁中患者的資料信息要和其他病歷資料保持一致，如：首頁中填寫的患者基本情況，要符合入院登記情況；疾病診斷名稱要保持一致，避免醫(yī)療過程中出現(xiàn)多個診斷名稱；首頁中對手術(shù)的記錄情況要符合手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的記錄內(nèi)容。（2）完整性：必填項目不能出現(xiàn)空缺，嚴(yán)格根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》要求進(jìn)行填寫?；颊叩幕厩闆r要完整詳細(xì)，包括身份信息、時間信息、科室信息等相關(guān)病歷資料。如果患者具有病理報告，則要在首頁填寫病理診斷；若患者進(jìn)行了手術(shù)治療那么一定要填寫手術(shù)記錄。（3）規(guī)范性：規(guī)范填寫項目內(nèi)容，按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)》填寫值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。（4）邏輯性：項目內(nèi)容和項目之間的情況要符合正確的邏輯關(guān)系，例如，實際住院天數(shù)=出院時間-入院時間；男性患者的診斷不能出現(xiàn)女性診斷名稱；患者的戶籍信息要符合正確的行政區(qū)域關(guān)系等。下面根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗提出持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量的相關(guān)措施。

3.1 通過運用多部門合作對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)

3.1.1 建立三級病案首頁質(zhì)量監(jiān)控模式 醫(yī)院的病案要想將質(zhì)量提升，在監(jiān)管上必須嚴(yán)格認(rèn)真，可以建立三級監(jiān)控模式，醫(yī)生的病歷在自己的科室內(nèi)必須要認(rèn)真完成，科室設(shè)定質(zhì)控員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)首頁填寫，然后交由病案科，病案科對首頁進(jìn)行二級檢查，病案科的質(zhì)控員加強首頁質(zhì)控，首頁錄入員及統(tǒng)計室對首頁進(jìn)行三級檢查，有問題出現(xiàn)及時解決，各級反饋，持續(xù)改進(jìn)，會大大提高病案首頁的質(zhì)量。

3.1.2 制定各部門相關(guān)人員的職責(zé) 將臨床科室、病案科、統(tǒng)計室、住院處、質(zhì)控科等相關(guān)部門人員的職責(zé)分清，各司其職，有條不紊，有問題直接找對應(yīng)的人員進(jìn)行修改，節(jié)約時間，提高工作效率[12]。

3.1.3 強化崗位技能的培訓(xùn) （1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例書寫規(guī)范的培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守病案首頁填寫規(guī)范，有新的職員入職培訓(xùn)內(nèi)容必須加入此項的培訓(xùn)。一旦最近的病案首頁質(zhì)量未能保證，就要適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。（2）病案科加強編碼員、統(tǒng)計員的編碼培訓(xùn)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難編碼討論等。（3）相關(guān)部門定期召開首頁質(zhì)量問題反饋會，提出問題，討論解決方案，監(jiān)督落實，持續(xù)改進(jìn)。

3.1.4 完善獎懲制度 （1）對臨床科室：在病案首頁的填寫上，應(yīng)當(dāng)建立獎懲制度[13]，如果此月的病案首頁信息填寫無誤，并保持良好，要進(jìn)行獎勵，按本獎勵。如果此月的病案首頁信息嚴(yán)重缺失，應(yīng)當(dāng)按照缺失項目的條數(shù)及信息重要程度進(jìn)行獎金上的處罰[14]。（2）對住院處：在錄入患者基本信息上，也要建立獎懲制度，如果此月的病案首頁基本信息因住院處錄入有誤時，按信息錯誤條數(shù)進(jìn)行扣罰。（3）對病案室的編碼員、錄入員：制定好崗位技術(shù)與質(zhì)量要求，每月對首頁錄入數(shù)據(jù)和疾病、手術(shù)及操作分類進(jìn)行抽查，考核編碼員的編碼正確率和錄入員的首頁計算機錄入準(zhǔn)確率，對于當(dāng)月不達(dá)標(biāo)者進(jìn)行扣罰。

3.1.5 建立溝通渠道 病案室的主要作用是核實病案、整理病案等，是醫(yī)院病案數(shù)據(jù)集中地。病案室在控制病案信息上起著至關(guān)重要的作用，具有重要責(zé)任和職責(zé)。病案室必須與各部門溝通交流及時，對于第一手錄入信息的醫(yī)務(wù)人員與住院處、醫(yī)務(wù)科、信息科、質(zhì)控科等部門之間的溝通必須加強，一旦病案出現(xiàn)問題各部門及時溝通，迅速解決問題，提高解決問題的效率，節(jié)約時間。

3.2 運用電子病歷系統(tǒng)對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制

3.2.1 充分利用HIS中數(shù)據(jù)核查系統(tǒng) 醫(yī)院的病案負(fù)責(zé)科室必須學(xué)會使用此軟件，定期對病例進(jìn)行整理，用此系統(tǒng)對病例進(jìn)行管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行解決[15]。

3.2.2 SQL Server數(shù)據(jù)庫在數(shù)據(jù)管理中的應(yīng)用 此數(shù)據(jù)庫的運用會將全院的病例與信息緊密聯(lián)系在一起，提高工作效率，降低病例首頁信息缺失程度，提高病例質(zhì)量，此數(shù)據(jù)庫特別適合大規(guī)模的醫(yī)院使用。

3.2.3 自編軟件小程序?qū)ΤＲ?guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行展示和管

理 各個醫(yī)院可以編程新的小的程序以適應(yīng)自己醫(yī)院內(nèi)部使用，提高病例質(zhì)量，在計算機上面可以增加控制系統(tǒng)，自動約束輸入者必須填寫必要內(nèi)容[16-17]。

3.2.4 自主研發(fā)綜合類數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng) 醫(yī)院可以進(jìn)行自主研發(fā)綜合類的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)[18]，從而對所有病例進(jìn)行綜合管理和監(jiān)督，根據(jù)本醫(yī)院處理病例的方式設(shè)計管理系統(tǒng)的具體內(nèi)容和操作方式，使得醫(yī)護人員使用系統(tǒng)時得心應(yīng)手，提高工作效率。

4 討論

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的信息管理水平也在逐漸提高。其中病案首頁數(shù)據(jù)就為信息化管理提供了數(shù)據(jù)源，為開展其他科研和管理工作提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有力推動了科研檢索和醫(yī)療支付、信息統(tǒng)計等環(huán)節(jié)的工作，同時也為醫(yī)院評審等級，申報重點?？频认嚓P(guān)工作提供了數(shù)據(jù)支持，有力推動了醫(yī)院的信息化、精細(xì)化管理。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理同樣包括病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量來充分體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。除此之外，病案首頁數(shù)據(jù)最為重要的作用是能夠為醫(yī)療付費和醫(yī)療服務(wù)績效評價提供數(shù)據(jù)來源，所以必須提高病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制水平。醫(yī)院的病案首頁是患者住院信息的濃縮，是患者及醫(yī)院留存建檔的重要內(nèi)容，病案首頁的質(zhì)量直接體現(xiàn)整個醫(yī)院的醫(yī)療水平[19]?，F(xiàn)在提升病案首頁質(zhì)量主要通過：強化崗位技能的培訓(xùn)、完善獎懲制度、建立溝通渠道、運用電子病歷系統(tǒng)對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制等這幾方面進(jìn)行。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，在解決電子病歷問題時，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)的便捷來解決問題[20]。通過多方面的改進(jìn)后，病案首頁質(zhì)量會得到很大的提高，也為其他醫(yī)院提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]胡桂周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國病案，2011，12（3）：23-24.

[2]王彌，冀玉苓，孔心涓，等.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控策略[J].中國病案，2014，15（10）：22，38-39.

[3]劉克勤，韓飛.加強病案首頁質(zhì)控提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量[J].中國病案，2006，7（S1）：121.

[4]周麗霞，唐獻(xiàn)忠.加強病案首頁質(zhì)控管理力度[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，12（13）：160.

[5]馬云紅，江賢，李益?zhèn)?某院電子病案首頁缺陷分析與干預(yù)措施[J].中國病案，2016，17（2）：24-26.

[6]郟春梅.病案質(zhì)控從病案首頁抓起[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，26（4）：175-176.

[7]金燕玲，高學(xué)惠，趙媛等.病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控與對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2017，24（1）：70-71.

[8]楊星.某市二級及以上醫(yī)院病案首頁質(zhì)量分析[J].中國病案，2017，18（5）：19-22.

[9]王銀碩，商向明，初艷彬，等.病歷書寫質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國病案，2013，14（9）：23-25.

[10]徐晶.建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的實踐[J].信息記錄材料，2018，19（8）：137-138.

[11]習(xí)何偉，趙慧智，馬艷凱，等.績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量控制的影響[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（5）：39-41，56.

[12]明星辰，方孝梅，明星.PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.

[13]高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（3）：76-78.

[14]朱冰，朱云.質(zhì)量控制在內(nèi)分泌科病案管理中的應(yīng)用效果[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（12）：109-110.

[15]孫晉科，王曉盈，姜國成.基于無紙化病案室實現(xiàn)病案全生命周期閉環(huán)管理[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（6）：110-112.

[16]陸燕燕，黃倩倩.病案首頁中疾病與手術(shù)編碼存在的問題[J].醫(yī)療裝備，2018，31（10）：71-72.

[17] Zeng S，Yan S B，Zhun L I，et al.Establishment and application of quality control system in the front page of medical records in DRGs[J].Modern Hospital Management，2017，15（10）：22，38-39.

[18]王立琴.電子病案首頁填寫存在的問題及對策研究[J].中國病案，2016，17（11）：18-20.

[19]鄒燦英，鄧海蓮.新版病案首頁填寫缺陷問題分析及改進(jìn)措施[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21，14（4）：14-15.

[20]白在均，丁雙雙.PDCA管理模式在住院病案首頁質(zhì)量管理模式效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（8）：1275-1276.

（收稿日期：2018-04-10） （本文編輯：李瑩瑩）