潘婉婉，吳潔貞，林燕群，宋美華，陳麗

東莞市第六人民醫(yī)院，廣東 東莞 523800

聚合性痤瘡是痤瘡類疾病中最嚴(yán)重也是最難治的一型，多見于中青年男性，病變常位于面、肩、胸、背及后頸部，同時也可在大腿等部位發(fā)生。臨床上皮損以黑頭粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰居多，膿皰多呈聚合狀，破潰后可能形成流膿的竇道。該病病程較長，并且愈后仍可能留下明顯瘢痕或疙瘩，影響面容，給患者的身心都帶來傷害。西藥多采用維A酸和抗生素類藥物治療此病，雖可取得一定治療效果，但抗生素類藥長期服用會造成耐藥和嚴(yán)重肝腎毒性，維A酸類藥物具有皮膚黏膜反應(yīng)和致畸性[1]、肌痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)癥狀和月經(jīng)失調(diào)[2]，甚至?xí)韲?yán)重眼毒性、光毒性[3]，故均不可長期大劑量使用。近年，筆者用大氣托毒法聯(lián)合古九針(立新七針)及中藥倒模治療聚合性痤瘡療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年3月在本院皮膚科就診的聚合性痤瘡患者60例，將其隨機分為2組；治療組30例，男23例，女7例；年齡15～30歲，平均21歲；病程0.25～10年，平均(3.0±2.1)年。對照組30例，男24例，女6例；年齡15～30歲，平均22歲；病程0.08～10年，平均(2.5±2.2)年。2組年齡、性別、病程及皮損嚴(yán)重程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[4]聚合性痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者對本觀察知情同意、依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究過程中，受試者自動退出研究；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重事件或不良反應(yīng)者；由于受試者本身或醫(yī)療方面原因造成完全(或部分)不穩(wěn)定依從者；在臨床觀察中，合并其他疾病影響療效觀察者；妊娠或哺乳期婦女等；2年內(nèi)有生育計劃的婦女。

2 治療方法

2.1 治療組 大氣托毒法，處方：黃芪250～300 g，薏苡仁、當(dāng)歸各45 g，金銀花240 g，蒲公英60 g，白芷20 g，木芙蓉葉30 g，炮穿山甲粉10 g(沖服)，肉桂15 g(后下)，隨證加減。煎藥方法：加水3000 mL，中度白酒100 mL，一起浸泡40 min，文火煮取400 mL，每2天1劑，每天分2次服。古九針(立新七針)治療：針具為圓利針、粗毫針、0.3毫針、鋒針、7.5號針頭；取穴及刺法：腰俞、腰陽關(guān)、至陽、大椎——中號圓利針提插治療后立即出針，外貼膠布；百會、厥陰俞、肝俞、胃俞、神闕、關(guān)元、氣海，雙合谷、足三陽井穴、雙血海，用0.3毫針留針30 min，四縫則用小號粗毫針挑刺即可，每次選取8～10穴位。

2.2 對照組 予多西環(huán)素片每次0.1 g，每1次，口服，連服1周；再予異維A酸軟膠囊，20 mg，每天2次，口服。

2組均用本院自制中藥搽劑(主要含黃芩、黃柏、丹參、苦參、大黃、野菊花各100 g，金銀花120 g，梔子、白芷、升華硫各80 g，天花粉150 g)，繼而石膏倒膜0.5 h，每周1次。

2組均治療12周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療初始和治療4、8、12周時觀察患者面頸胸肩背部皮損炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、黑頭粉刺、白頭粉刺，評價皮損改善程度，觀察和記錄不良反應(yīng)，并于第16周時隨訪皮損復(fù)發(fā)的情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。一般資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，皮損改善程度=(治療前皮損數(shù)－治療后皮損數(shù))/治療前皮損數(shù)×100%。痊愈：皮損消退＞90%或完全消失，患者滿意；顯效：皮損消退60%～90%，患者較滿意；有效：皮損消退20%～60%，患者不太滿意；無效：皮損消退＜20%，或增多，患者不滿意。總有效率為痊愈+顯效。

4.2 2組皮損情況比較 見表1。治療4周、治療8周、治療12周，2組皮損情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組皮損情況比較(±s，n=30) 分

表1 2組皮損情況比較(±s，n=30) 分

時 間治療前治療4周治療8周治療12周治療組66.93±12.4519.13±16.3314.74±10.2012.76±5.47對照組62.43±11.4735.47±16.3321.47±13.0411.70±9.67 t值1.456-3.873-3.135-2.132 P值0.1510.0000.0030.037

4.3 2組治療4周后療效比較 見表2。治療組總有效率50.00%，對照組為33.33%，經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療4周后療效比較 例

4.4 2組治療8周后療效比較 見表3。治療組總有效率93.33%，對照組為60.00%，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組治療12周后療效比較 見表4。治療組總有效率93.33%，對照組為83.33%，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療8周后療效比較 例

表4 2組治療12周后療效比較 例

4.6 2組皮損反復(fù)情況比較 見表5。2組第16周時隨訪，治療組28例痊愈及顯效患者中有7例(25.00%)皮損反復(fù)，對照組25例痊愈及顯效患者中有10例(40.00%)反復(fù)。2組皮損反復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 2組皮損反復(fù)情況比較 例

4.7 不良反應(yīng) 經(jīng)過12周治療，治療組輕度腹瀉8例，但是自覺瀉后全身舒坦，并且均發(fā)生于服藥4周內(nèi)，繼服則癥狀消失；對照組出現(xiàn)胃部不適、惡心5例，口干唇干15例，皮膚粗糙4例，1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(43～50 U/L)，停藥后逐漸減輕。

5 討論

聚合性痤瘡發(fā)病機制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，與遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，其中免疫學(xué)因素可能更主要，機體對病原微生物的高敏感可能是因素之一[4]。鹽酸多西環(huán)素屬于四環(huán)素類抗生素，它可通過殺滅痤瘡丙酸桿菌，減少因補體系統(tǒng)或白細(xì)胞對痤瘡丙酸桿菌破壞而產(chǎn)生的游離脂肪酸，從而減少皮脂腺中游離脂肪酸的濃度，進(jìn)而減輕毛囊及周圍的炎癥，增加療效[5]?？诜惥SA酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用，是目前臨床上治療聚合性痤瘡最有效的藥物[6]，根據(jù)中國痤瘡治療指南建議，本次研究對照組采用西藥與中藥倒膜治療聯(lián)合運用。

中醫(yī)學(xué)治療聚合性痤瘡的臨床研究報道中，辨證思路非常豐富，以“濕熱毒痰瘀虛”立論為主，多以“清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)”為法，到后期多辨為正虛邪實；亦有“沖任不調(diào)”“郁乃痤”“陽虛邪結(jié)”等辨證，具體方法上有中藥內(nèi)服與針灸或外用中藥相結(jié)合；此外還有藏醫(yī)綜合療法。從皮損上看，聚合性痤瘡不僅僅是對應(yīng)中醫(yī)學(xué)的面皰、肺風(fēng)粉刺和酒刺了，且是對應(yīng)頭面頸的痤、癰、瘡范疇?！按髿馔卸痉ā笔菂斡⒔淌谂R床常用的治療大法之一，用于瘡瘍病療效尤其顯著。李可老中醫(yī)說：“皮膚病雖在皮膚肢節(jié)，卻內(nèi)連臟腑，并與情志變動，氣血失和息息相關(guān)。一切皮膚病的根本原因，首先是整體氣血失調(diào)，邪之所湊，其氣必虛”，然后風(fēng)寒濕暑燥為六淫之邪，或長期接觸有害物質(zhì)，諸多外因乘虛而入致病。”[7]大氣不運，元陽虧虛，三焦火衰，三陰本氣內(nèi)匱，無力托邪外出或寒邪內(nèi)生，則營衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈不通，氣血瘀滯，郁而化熱，加之或火不生土，土不伏火，或水寒龍火飛產(chǎn)生之離位相火，或厥陰中化太過之火，灼傷脈絡(luò)肉腠，邪陷陽明，導(dǎo)致局部濕、熱、毒、痰、死血交結(jié)，蘊結(jié)頭面胸背(陽位)，致成痼疾。由于頭面位居南方，乃諸陽之會，陰陽交接之處，手足三陽經(jīng)交匯之所，乃陽明所主，多氣多血，所以本病發(fā)于頭面。綜上所述，聚合性痤瘡屬寒熱虛實夾雜，主要表現(xiàn)于陽明界面，實則來源于六經(jīng)界面，就是《傷寒論》183條：“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳?！敝畏ㄟ\大氣，益元陽，通經(jīng)絡(luò)，清熱解毒，消腫排膿，托腐生肌，托透伏邪。方選呂英教授大氣托毒方為基礎(chǔ)方。方藥首選黃芪250～300 g，運大氣，定中軸，健中氣，厚土氣，充里氣，實肉氣，托腐氣。黃芪生于黃土高原，氣味甘而微溫，呂師謂其稟賦“少火生氣”之意，藏聚“厚德載物”之能，土德最厚，可使醫(yī)者方藥上升至“中軸”及“大氣”層面，如此，暗合《素問·五運行大論》“大氣舉之”之理[8]。臨床上，根據(jù)患者病機的主要矛盾和矛盾的主要方面，可選加不同方藥。合當(dāng)歸為當(dāng)歸補血湯，補氣生血；丹參活血化瘀散結(jié)；破格重用瘡毒圣藥金銀花，善治一切大小癰疽、腫毒惡瘡；木芙蓉葉消腫排膿止痛；蒲公英，稟土氣兼能散滯氣，為解毒而不傷正之涼藥；炮穿山甲、皂角刺、生薏仁、白芷清熱解毒祛濕排膿透邪；肉桂溫命門火，靈動下焦，引火下行；可加細(xì)辛抽通腠理，邪有出路；合四逆湯以收“堅定中軸、深固陽根、舉運大氣”之功；麻黃開表閉，通毛竅之氣；合陽和湯則可強健督脈，增強陰陽和合、陽主溫煦之功；合吳茱萸湯則能溫化厥陰寒冰；加麻黃附子細(xì)辛湯則可以托透深伏之邪毒。加桂枝、赤芍能打開因厥陰下陷而出現(xiàn)的血脈郁熱、調(diào)和營衛(wèi)。

立新七針乃重慶陳立新先生通過十余載的皓首窮經(jīng)及大量臨床研究，探索出《內(nèi)經(jīng)》之“古九針”，即鍉針、圓針、圓利針、鋒針、毫針、大針、長針的奧妙，將失傳已久的“古九針”逐步挖掘，還其原貌，依據(jù)氣血、河流、上下游立論，以調(diào)衛(wèi)氣為根本，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)氣血的暢通，用于治療聚合性痤瘡再適合不過。

本科室2006年自行研發(fā)的中藥搽劑主要含黃芩、黃柏、丹參、大黃、野菊花、梔子、金銀花、白芷、升華硫、苦參、天花粉，為棕褐色液體，氣香、味苦，可以清熱宣肺解毒、活血化瘀，消炎散結(jié)為主的石膏倒膜能釋放熱量加速面部血液循環(huán)，有利于炎癥吸收，還可促進(jìn)中藥搽劑的吸收；另一方面石膏有收斂黏膜、減少分泌的作用，加速了創(chuàng)面的愈合[9]。

本觀察結(jié)果顯示，2組均采用聯(lián)合療法，療效都是確切的，但是治療組的具有起效更快，臨床治愈率和有效率更高，皮損反復(fù)率更小。臨床應(yīng)用口服異維A酸治療聚合性痤瘡，需6～8周起效，在皮損控制后，還需用維持量治療預(yù)防復(fù)發(fā)[10]，患者常會不堪忍受其副作用而停止治療，大氣托毒法聯(lián)合古九針(立新七針)及中藥倒模治療法，則不良反應(yīng)極少，患者易于堅持。在治療組中，有2例自始至終均無效，推測此2例不屬于大氣不運的證型范疇，所以治療效果不能與治療時間成正比，這種現(xiàn)象，恰好反證了中醫(yī)辨證論治的特點。同時還發(fā)現(xiàn)，如果加用囊腫搔刮術(shù)等相關(guān)外科小手術(shù)，再中藥倒膜，能更進(jìn)一步縮短聚合性痤瘡的皮損消退時間，對此筆者將會做出進(jìn)一步的觀察研究。綜上所述，大氣托毒法聯(lián)合古九針(立新七針)及中藥倒模治療聚合性痤瘡，標(biāo)本兼顧，見效快，療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，具有良好社會效應(yīng)，值得臨床推薦應(yīng)用。