周萱

天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 天水 741020

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是一種與年齡相關(guān)的致盲性退行性眼底病變，主要表現(xiàn)為進行性的視力損害，隨著人口老齡化的加劇，AMD已躍居我國第三大致盲原因[1]。AMD發(fā)病機制目前仍不明確，可能與光損傷、氧化應激、免疫炎癥、血流動力學改變、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)形成、遺傳及基因突變等有關(guān)[2]。根據(jù)眼底表現(xiàn)，AMD分為萎縮型和滲出型，后者是導致視力喪失的主要類型。目前針對AMD仍無特效治療方法，藥物、激光、放射、光動力、手術(shù)及中醫(yī)藥是常用的干預手段[1～2]。康柏西普是一種抗VEGF的融合蛋白，可抑制病理性血管生成，并減少血管滲漏，是治療滲出型AMD的新藥，能抑制病情發(fā)展并改善視力，短期療效較好[3]。本病屬于中醫(yī)學視瞻昏渺、視瞻有色等范疇，為本虛標實、虛實夾雜之證[4]。筆者以自擬補腎活血湯內(nèi)服聯(lián)合玻璃體注射康柏西普治療滲出型AMD肝腎陰虛兼血瘀證取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例患者均來源于2016年1月—2017年12月本院眼科，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各29例。對照組男16例，女13例，31只眼；年齡45～75歲，平均(62.45±13.76)歲；病程6～47月，平均(16.91±14.27)月；視力0.1～0.7，平均0.41±0.36。治療組男19例，女10例，30只眼；年齡48～75歲，平均(63.24±12.68)歲；病程6～55月，平均(18.06±15.43)月；視力0.1～0.7，平均0.39±0.31。2組性別、年齡、病程、視力和發(fā)病眼數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《眼科學》[5]制定：年齡＞45歲；視力下降，視力≤0.7；經(jīng)眼底熒光血管造影術(shù)(FFA)確診為滲出型AMD；光學相干斷層掃描(OCT)檢查示黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加，黃斑中心凹變淺或消失。

1.3 辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定肝腎陰虛兼血瘀證辨證標準：視物模糊、雙目干澀，腰膝酸軟，頭昏耳鳴，舌質(zhì)紅，有瘀斑，少苔，脈細澀或弦細。FFA：視網(wǎng)膜下可有出血、滲出、纖維機化膜，脈絡(luò)膜新生血管。

1.4 納入標準 符合上述滲出型AMD的診斷標準；符合肝腎陰虛兼血瘀證辨證標準；年齡45～75歲，男女不限；同意本研究方案，并取得知情同意，簽署手術(shù)同意書。

1.5 排除標準 合并其他眼底疾病并影響視力者，如老年性白內(nèi)障、高眼壓、青光眼病，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變或其他黃斑病變等；有眼內(nèi)手術(shù)治療史或視網(wǎng)膜激光光凝治療史，或采用過其他抗新生血管的治療；有眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜色素上皮層脫離者；存在屈光間質(zhì)渾濁者；過敏體質(zhì)；患其他全身性疾病，禁忌行FFA者；合并心、腦、肝、腎、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；精神疾病患者；腫瘤患者。

2 治療方法

2.1 對照組 康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，每支0.2 mL)，于眼科手術(shù)室，表面麻醉，常規(guī)眼部消毒，注射0.1 mL于玻璃體，4周1次，共3次。

2.2 治療組 康柏西普使用同對照組，并加服補腎活血湯，處方：熟地黃、黃芪各30 g，枸杞子、茯苓、白蒺藜各20 g，菟絲子、谷精草、郁金各15 g，山茱萸、石斛、夜明砂、決明子、升麻、川芎各10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：陰虛火旺加旱蓮草、女貞子各20 g；眼底出血加側(cè)柏葉、大薊、小薊、茜草各15 g；陳舊性出血加紅花6 g，丹參20 g。每天1劑，常規(guī)水煎分2次服用。

2組患者均每2周就診1次，連續(xù)12周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①視力檢查：采用國際標準視力表檢查裸眼視力，分別于治療前與治療后4周、8周、12周各評價1次。②黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)：采用OCT檢查，分別于治療前，治療后4周、8周和12周各評價1次。③FFA：觀察黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光變化情況，治療前后各檢查1次。④中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，對視物模糊、雙目干澀、腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥狀，按無、輕(+)、中(++)、重(+++)4級分別記為0、1、2、3分，治療前后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比應用配對樣本t檢驗；視力和CMT的比較采用重復測量方差分析；等級資料采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準[6]①FFA療效標準。顯效：黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光較治療前消失；有效：黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光較治療前減少；無效：黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光較治療前無變化。②視力療效標準。顯效：視力提高2行以上。有效：視力提高1行；治療前光感，治療后眼前手動；或治療前眼前手動、眼前指數(shù)，治療后達0.1。無效：視力無提高或減退。

4.2 2組治療前后視力比較 見表1。治療4、8、12周，2組的視力均得到逐漸的改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組治療8周和12周的視力均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后CMT比較 見表2。治療4、8、12周，2組CMT均較治療前逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組治療4周、8周和12周的CMT均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后視力比較(±s)

表1 2組治療前后視力比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組眼數(shù)3130治療前0.41±0.360.39±0.31治療4周0.53±0.24①0.64±0.21①治療8周0.60±0.23①0.72±0.19①②治療12周0.69±0.18①0.81±0.17①②F值3.8125.742 P＜0.05＜0.05

表2 2組治療前后CMT比較(±s) μm

表2 2組治療前后CMT比較(±s) μm

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組眼數(shù)3130治療前411.37±79.46420.54±86.28治療4周343.57±71.33①292.48±67.52①②治療8周298.47±53.72①257.18±42.95①②治療12周261.37±45.18①223.59±36.74①②F值4.5746.283 P＜0.05＜0.05

4.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。治療后，2組中醫(yī)證候評分均低于治療前(P＜0.01)，治療組評分低于對照組(P＜0.01)。

4.5 2組FFA療效比較 見表4。治療組FFA療效優(yōu)于對照組，經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組n 2929治療前18.61±3.1718.14±3.35治療后7.43±1.82①4.49±0.84①②

表4 2組FFA療效比較 例

4.6 2組視力療效比較 見表5。治療組視力療效優(yōu)于對照組，經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 2組視力療效比較 例

5 討論

國醫(yī)大師唐由之教授認為，AMD患者的發(fā)病與氣血虧虛、腎精虛損有關(guān)，氣虛無力推動血行上承養(yǎng)目，精血同源，精虧血少，不能濡養(yǎng)目竅，并且陰不制陽，陰虛火旺，則火灼脈絡(luò)，眼部出血頻發(fā)，影響視力[7]。滲出型AMD雖然發(fā)病率低，但對視力的影響嚴重，就診率高，臨床多見肝腎陰虛型患者，肝郁化火或陰液耗傷，虛火灼傷脈絡(luò)，血溢脈外則可出現(xiàn)有形之瘀血，瘀血阻滯，加重了目絡(luò)失于榮養(yǎng)的狀態(tài)，同時也加重了對視力的影響[8]。中醫(yī)藥通過發(fā)揮整體觀和辨證論治，在促進出血、滲出吸收，縮小黃斑區(qū)病灶范圍，提高視力，減少患者復發(fā)以及改善患者全身癥狀方面有其特色和獨到之處[9]。

滲出型AMD的病理機制之一是脈絡(luò)膜新生血管(CNV)滲出、出血及纖維瘢痕形成，引起視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變，導致視力下降，甚至失明[3]?？筕EGF藥物作用機制明確，已經(jīng)成為滲出型AMD的首選療法，康柏西普能有效改善患者的視敏度、減輕CNV的滲漏，最大限度保存患者視力，臨床使用安全，但也有注射部位球結(jié)膜下出血、暫時性的眼壓升高、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜裂孔等不良反應，仍然需要進行大樣本的研究以評價安全性和有效性[10]。因抗VEGF藥物作用靶點單一，并非所有患者均能從中獲益，仍然需要配合其他療法，提高療效。

本研究所采用的補腎活血湯，以熟地黃補血滋陰，益精填髓；山茱萸補益肝腎、收澀固脫，二者均為君藥。石斛滋陰清熱，枸杞子滋補肝腎、益精明目，黃芪益氣補中，決明子清熱明目、潤腸通便，郁金活血止痛、行氣解郁，川芎行氣活血，為臣藥。菟絲子補益肝腎、明目，夜明砂消積、活血、明目，谷精草疏散風熱、明目退翳，白蒺藜平肝解郁、活血祛風、明目，茯苓健脾化濕，升麻升舉陽氣、載藥上行，炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，均為佐使之品。全方標本兼顧，共奏滋腎清肝、散瘀通絡(luò)、益精明目之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組在治療8周和12周的視力均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療4周、8周和12周的CMT均小于對照組(P＜0.05)，中醫(yī)證候評分低于對照組(P＜0.01)，F(xiàn)FA療效與視力療效均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示補腎活血湯內(nèi)服聯(lián)合玻璃體注射康柏西普治療滲出型AMD肝腎陰虛兼血瘀證患者，在提高視力、縮小CMT、縮小黃斑區(qū)病灶范圍、改善癥狀等方面均優(yōu)于單純使用康柏西普治療，值得在臨床使用。