范小利，李麗，盧山，劉福官

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院，上海市同仁醫(yī)院，上海 200336

2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021

耳鳴是一種臨床常見癥狀，為常見疑難病癥之一，發(fā)病原因目前尚不清楚，一般認為與血管、病毒感染導致神經(jīng)病變、自身免疫疾病等有關[1]。常伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等負性情緒[2]。近年來，筆者運用柴胡疏肝散聯(lián)合健耳操治療耳鳴，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2017年7月上海市同仁醫(yī)院中醫(yī)科門診治療的100例耳鳴患者為研究對象，按就診先后順序隨機分為治療組51例和對照組49例。治療組男26例，女25例；年齡22～60歲，平均(41.31±8.27)歲；病程0.5～24月，平均(10.09±8.17)月。對照組男25例，女24例；年齡20～60歲，平均(39.12±10.02)歲；病程 1～30月，平均(10.98±8.05)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①以耳鳴為主訴就診并且診斷為主觀性耳鳴者；②參考《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[3]中的相關辨證標準，辨為肝郁氣滯證；③年齡18～60歲；④能夠完全理解耳鳴殘疾評估量表(THI)；⑤?？茩z查無外耳疾病或中耳炎性疾病。

1.3 排除標準 ①客觀性耳鳴；②外耳疾病或中耳炎性疾病；③孕婦或者哺乳期婦女以及準備妊娠婦女；④合并腦部或者其他部位腫瘤者；⑤合并嚴重的心腦血管、肝、腎疾病等其他嚴重疾病者；⑥未經(jīng)控制的急性感染者。

1.4 剔除標準 ①依從性差，不能配合檢查、評估及中斷治療者；②治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應，或因藥物過敏而停藥者；③其他原因中斷治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 ①柴胡疏肝散加減?；A方：陳皮、柴胡各6 g，川芎、香附、枳殼、白芍各5 g，炙甘草3 g，隨證加減：肝火上擾者加龍膽草、梔子各10 g，黃芩6 g等；痰火郁結(jié)者加膽南星、枳實各10 g，瓜蔞子12 g等；腎精虧虛者加山茱萸12 g，磁石30 g，五味子15 g等。每天1劑，水煎2次取汁200 mL，分早晚2次服用。②健耳操。在班得瑞輕音樂背景下，a.按摩耳輪：將雙手握成空拳，用拇指指腹和食指外側(cè)沿著耳輪上下來回摩擦，直至感覺耳輪有充血發(fā)熱感為止；b.按壓耳屏：雙手握成空拳，以食指指腹反復按壓耳屏20次；c.夾推耳根：中指在耳前，食指在耳后，沿耳部主要穴位耳門、聽宮、聽會及翳風上下反復推壓20次；d.鳴天鼓：雙手手掌掩住耳朵，雙手中指和食指置于腦后，中指指腹壓于食指蓋，滑落彈響腦后，反復20次。每天早晚各1次。

2.2 對照組 ①口服甲鈷胺片(揚子江藥業(yè)集團)，每天3次，每次0.5 mg；②口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司)，每晚睡前服用，每次10 mg。

2組均治療2月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①對比分析2組臨床療效，根據(jù)耳鳴程度的改善情況評定治療效果。②對比2組治療前后的THI評分。該量表是國際上通用的評定耳鳴的標準之一，由25個條目，3個亞組組成，分別是F項(功能性評估)11項、E項(情感評估)9項、C項(嚴重性評估)。每個條目有3個選擇項，分別為否、有時、是，得分分別是0分、2分、4分。統(tǒng)計25個條目得分，滿分為100分，得分越高表示耳鳴越嚴重。治療后THI評分比治療前THI評分減少≥20分時，表明治療方式有效[4]。2組患者治療前后均在專科醫(yī)師指導下填寫。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 依據(jù)《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》[5]，將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級。治愈：耳鳴消失，伴隨癥狀消失，隨訪1月無復發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率86.27%，對照組總有效率59.18%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后THI評分比較 見表2。治療前，2組THI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組THI評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組THI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后THI評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后THI評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 5149治療前56.37±16.2355.98±18.85治療后30.09±19.88①②49.37±18.83①

5 討論

耳鳴從肝論治是一個重要的思路和方法。《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)。”《素問·臟氣法時論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，……耳無所聞，……氣逆，則頭痛耳聾不聰頰腫?！薄端貑枴嵴摗吩疲骸皞丈訇柺苤?，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄端貑枴っ}解》云：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”《素問·氣交變大論》云：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍，耳無所聞?！备螝馔ㄓ诙?，故肝受損，氣上逆而沖兩耳，則頭痛、耳鳴、耳聾不聰。若有氣郁日久化火，肝膽火熾上炎，出現(xiàn)耳鳴、耳聾，且郁火日久灼傷陰液，加重耳鳴、耳聾；氣機不暢還可表現(xiàn)為氣機上逆而致氣血逆亂，耳竅失和，出現(xiàn)耳鳴耳聾?？梢姡问栊古c耳鳴有重要關系。

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，是疏肝解郁的代表方劑，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草組成。方中柴胡疏肝解郁，為君藥；香附疏肝理氣，助柴胡解肝郁；川芎行氣活血，助柴胡解肝經(jīng)之瘀滯。二藥相合，增其行氣止痛之功，為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯；白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝，為佐藥。炙甘草兼調(diào)諸藥，亦為使藥之用。諸藥合用，共奏疏肝行氣之功，使肝氣條達，血脈通暢，而營衛(wèi)自合，可緩解患者的耳鳴癥狀及焦慮、抑郁情緒。肝火上擾者加龍膽草、黃芩、梔子以清肝瀉火；痰火郁結(jié)者加膽南星、瓜蔞子、枳實以化痰降火；腎精虧虛者加山茱萸、磁石、五味子補腎填精。在疏肝解郁、調(diào)理情志的基礎上配合瀉火、化痰、補腎填精等法治療耳鳴，臨床上常取得較好的效果。

耳與臟腑經(jīng)絡有著密切的聯(lián)系，各臟腑組織在耳廓均有相應的反應區(qū)(即耳穴)，刺激耳穴，對相應的臟腑有一定的調(diào)治作用。健耳操是依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡理論，在班得瑞輕音樂背景下，采用特定的按摩手法刺激耳周穴位，以調(diào)和人體臟腑功能，疏通耳周經(jīng)絡、調(diào)和氣血，同時利用音樂進行聲音掩蔽，以達到治療耳鳴的作用。按摩耳輪及耳屏，并刺激耳周主要耳穴耳門、聽宮、聽會及翳風等穴位，以改善耳周循環(huán)，疏通經(jīng)絡，以治療耳鳴?！傍Q天鼓”是我國流傳已久的一種自我按摩保健方法，該法最早見于邱處機的《頤身集》，原書這樣描述“兩手掩耳，即以第二指壓中指上，用第二指彈腦后兩骨做響聲，謂之鳴天鼓(可去風池邪氣)”。在后世的《河間六書》 《圣濟總錄》 《修齡要旨》和《養(yǎng)生十六宜》中都有“鳴天鼓”練習的記載。練習時要求頂平項直，可使人體的經(jīng)絡及腎氣得到調(diào)理，督脈得到疏通。督脈貫脊屬腎，腎藏精，開竅于耳，則有利于耳鳴的治療和康復。

耳鳴病因復雜，治療上有一定的難度。本研究從肝論治，施以柴胡疏肝散配合輕音樂掩蔽下的健耳操多方位治療耳鳴。結(jié)果提示采用柴胡疏肝散配合健耳操能夠明顯提高耳鳴的治療效果，為耳鳴的治療提供了更多的方法和思路。本研究對負性情緒的改善程度有待進一步研究。