王佳薇，劉紅丹

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 寧波 315000

2.寧波市李惠利東部醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 寧波 315000

更年期綜合征主要是婦女由于卵巢功能逐漸衰退所引起生理和心理上變化的疾病，也是婦女由生育期向老年期過渡的常見病、多發(fā)病[1]。近年來，隨著人們的工作、生活、家庭諸多方面的壓力增加，女性更年期綜合征的發(fā)病趨向年輕化，發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，越來越受到醫(yī)療界的重視[2]。目前，中醫(yī)治療上主要針對患者陰不制陽、虛陽浮動等變生的諸證進行整體治療[3～4]，相比單純運用西醫(yī)激素治療具有其獨特優(yōu)勢。筆者采用五子五花湯加味辨證治療脾腎兩虛型更年期綜合征患者，與雌孕激素治療進行對比，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法無論是在改善患者臨床癥狀上還是在客觀實驗室指標(biāo)方面均有顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院中醫(yī)科門診連續(xù)就診的脾腎兩虛型更年期綜合征患者108例，隨機分為治療組和對照組，各54例。治療組，年齡45～53歲，平均(49.24±4.12)歲；病程2～3年，平均(2.15±0.45)年；對照組，年齡45～54歲，平均(49.11±4.42)歲；病程2～2.5年，平均(2.22±0.56)年。2組年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]、《絕經(jīng)—內(nèi)分泌與臨床》[6]擬定更年期綜合征診斷標(biāo)準。①年齡45～55歲，出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)；②頭面部癥狀：陣發(fā)性面部烘熱發(fā)紅、頸項頭面或全身出汗，持續(xù)30秒或更長；③精神情緒癥狀：心煩易怒、焦慮多夢、自覺心悸不安、神情淡漠等；④泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：陰道分泌物少或無、性欲淡漠、性交澀痛；尿頻、尿急或尿路反復(fù)感染等；⑤關(guān)節(jié)骨骼癥狀：肌肉疼痛、腰酸腿疼、頸背痛、抽筋、關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)疏松明顯甚至出現(xiàn)骨折；⑥內(nèi)分泌激素：血清雌二醇(E2)水平降低，卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)水平升高，或FSH＞20 IU/L。

1.3 脾腎兩虛型辨證標(biāo)準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床望聞問切四診合參。主癥：①月經(jīng)不調(diào)，量或多或少或閉經(jīng)；②潮熱汗出；③憂思抑郁失眠健忘或心煩不寧。次癥：①腰膝酸軟、乏力；②神疲乏力、食少納呆、失眠、精神遲鈍或敏感；③五心煩熱；④頭痛、頭暈心悸；⑤食少納呆、畏寒怕冷、四肢不溫；⑥精神不振、健忘、憂思抑郁、倦怠乏力。舌脈二便：舌紅少苔或苔白膩；小便頻數(shù)或夜尿次數(shù)增加；大便時干時?。幻}沉弱或細數(shù)，關(guān)部郁滯尺部細弱。以上主癥必見，具備主癥及次癥3項或以上，參照舌脈二便可確診。

1.4 納入標(biāo)準 ①年齡45～55歲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準；③符合中醫(yī)證候分型標(biāo)準，且辨證以證型單純者為首選對象，辨證無主次、多型并見或證型復(fù)雜及資料不全者均不納入。④女性更年期癥狀診斷評分表(kupperman量表)評分[8]≥10分；⑤近3月未經(jīng)過雌、孕激素替代治療；⑥患者本人同意參與本次調(diào)查研究，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準 ①排除伴有其它器質(zhì)性疾病及不能配合完成調(diào)研者；②患有免疫缺陷性疾病者；③嚴重感染未控制者；④有精神病、傳染病或妊娠者；⑤未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響預(yù)后者。

2 治療方法

2.1 對照組 ①藥物：己烯雌酚片(合肥久聯(lián)制藥、國藥準字H34021250，0.5 mg/片)，聯(lián)合黃體酮膠囊(益瑪欣)(浙江仙琚制藥、國藥準字號H20041902，50 mg/粒)。②用法：未絕經(jīng)者口服己烯雌酚片每天1 mg，于月經(jīng)第1天開始服用，第13天起每天加服黃體酮膠囊100 mg，連服10天，停藥后等下一月經(jīng)周期第1天繼續(xù)服用。已絕經(jīng)者可于任何時間開始服用己烯雌酚片1 mg，每天1次，于服藥第13天起每天加服黃體酮膠囊200 mg，連服10天，停藥7天，無論有無出血繼續(xù)下1周期。服藥時間遠隔進餐時間。

2.2 治療組 給予五子五花湯加味治療，處方：綠梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、合歡花、枸杞子、炒車前子、菟絲子、覆盆子各10 g，五味子8 g。隨癥加減：心煩不寐者，加柏子仁、酸棗仁、百合等寧心安神；脘悶納呆、苔滑膩者，加姜半夏、陳皮、枳殼等以健脾理氣消食；潮熱、盜汗者加知母、黃柏、地骨皮、牡丹皮等以清虛熱、除骨蒸。每天1劑，水煎服，150～250 mL上下午分2次服用。經(jīng)期不停藥，14劑為1療程。

2組均治療2個月后進行療效評定，治療期間停用其他與治療相關(guān)的激素類及骨代謝藥物，以免引起觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)的偏差和波動。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①kupperman評分法進行評分[9]，基本方法是以下各項癥狀程度×癥狀指數(shù)之和(癥狀指數(shù)是固定的，如：潮熱汗出是4，感覺異常、失眠、易激動、性交痛、泌尿系癥狀是2，其余的都是1。癥狀程度分為0～3四個等級，即無癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續(xù)為2分，影響生活者為3分)，見表1。②游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清促甲狀腺激素(TSH)、E2、LH測定：所有患者治療前后抽取靜脈血5 min(不抗凝)，轉(zhuǎn)速3000 r/min，4℃離心15 min，于-80℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫法測定4種激素含量。標(biāo)本采集及檢測均由本院醫(yī)學(xué)檢驗中心協(xié)同完成。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.00軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)與組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，采用尼莫地平法[10]結(jié)合中醫(yī)癥狀評分量表(見表2)對治療前、后的癥狀變化分別進行記錄評分，治療結(jié)束時，統(tǒng)計各病例治療前、后總積分，計算療效指數(shù)，以評定療效。療效指數(shù)(N)=(治療前各癥狀總分-治療后各癥狀總分)/治療前各癥狀總分×100%。痊愈：臨床癥狀消失，治療期間無復(fù)發(fā)，N≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，治療期間無復(fù)發(fā)，66.7%≤N＜90%；有效：臨床癥狀部分改善，治療期間稍許復(fù)發(fā)，33.3%≤N＜66.7%；無效：臨床癥狀無明顯改善或僅少部分改善，N＜33.3%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

表1 kupperman評分量表

表2 中醫(yī)癥狀評分量表

4.2 2組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率為92.59%，顯著高于對照組87.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后kupperman評分比較 見表4。治療前，2組kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，與治療前比較，2組kupperman評分顯著降低(P＜0.05)；治療組kupperman評分低于對照組(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

表4 2組治療前后kupperman評分比較(±s) 分

表4 2組治療前后kupperman評分比較(±s) 分

組 別對照組治療組n P 5454 t值22.84133.269＜0.05＜0.05 t值P治療前23.08±3.0622.06±2.670.045＞0.05治療后16.13±3.1010.44±2.2112.334＜0.05

4.4 2組治療前后血清FT3與TSH含量比較 見表5。治療前，2組血清FT3與TSH含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，與治療前比較，2組血清FT3與TSH含量顯著升高(P＜0.01)，治療組血清FT3與TSH含量顯著高于對照組(P＜0.05)。

表5 2組治療前后血清FT3與TSH含量比較(±s)

表5 2組治療前后血清FT3與TSH含量比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n治療組54545454時 間治療前治療后治療前治療后FT3(pmol/L)0.93±0.211.53±0.17①0.92±0.192.16±0.31①②TSH(mIU/L)1.43±0.411.73±0.13①1.42±0.611.97±0.54①②

4.5 2組治療前后血清E2與LH含量比較 見表6。治療前，2組血清E2與LH含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，與治療前比較，2組血清E2含量顯著升高(P＜0.05)，治療組血清E2含量顯著高于對照組(P＜0.05)。

表6 2組治療前后血清E2與LH含量比較(±s)

表6 2組治療前后血清E2與LH含量比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n治療組54545454時 間治療前治療后治療前治療后E2(pg/mL)41.23±10.3157.35±14.02①41.12±12.0966.38±15.37①②LH(IU/L)23.43±4.1125.73±5.3323.22±3.4122.17±1.88

5 討論

中醫(yī)學(xué)并無更年期綜合征病名，可歸為潮熱、郁證、臟躁等范疇，主要病機為腎精漸衰、陰陽失交，主要累及心、肝、脾、腎等器官。人到中年腎氣逐漸衰弱，天癸由多到少，從有變無。若素體脾胃失調(diào)或情志不暢更是無法適應(yīng)人體激素水平的波動，便產(chǎn)生了更年期綜合征，臨床上本病大都“虛多實少”，以肝、脾、腎三臟不同程度虧損的患者居多。《素問》有云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，腎為先天之本，人及壯年之后，天癸將絕，氣血衰少，經(jīng)水隨之而斷，腎精漸衰。腎陽不足，命門火衰，不能上暖脾土，則中焦虛寒；脾為后天之本，氣血生化之源，脾陽虛衰，運化無力，氣血生化乏源，可致肝血不足，女子以血為根本，肝體失養(yǎng)，氣機受阻，失于條達則出現(xiàn)不同程度的血瘀、血虛之候，且肝腎精血同源，肝血不足則腎精失于濡養(yǎng)既而日漸虧竭。因此女子絕經(jīng)乃肝、脾、腎三臟之功能衰退的最終表現(xiàn)，根據(jù)臨床研究結(jié)果以及臟腑之間的相互關(guān)系，筆者推測更年期綜合征的發(fā)病可能存在一個由肝郁—脾虛—腎虛的漸進演變過程，因此脾腎虧虛證在臨床上最為多見，治療中應(yīng)采用健脾溫腎之法同時不忘疏調(diào)肝氣，先后天之本兼顧。當(dāng)前更年期綜合征患者的治療，西醫(yī)多采用激素替代方法，卻不易被患者接受，大多患者有不同程度的乳腺增生或子宮肌瘤史，恐其副作用，藥物在選擇上慎之又慎。多數(shù)文獻報道激素療法雖能緩解圍經(jīng)期癥狀，但是存在藥物依賴性，也有一定的不良反應(yīng)[11]，遠期療效看，具有激素依賴的特性，且不能完全改善患者的寒熱不調(diào)、情緒波動的一系列綜合反應(yīng)。

針對脾腎兩虛型，臨床上筆者多以五子五花湯加味辨證治療，從肝、脾、腎三臟入手，注重疏肝健脾、滋腎溫陽，改善內(nèi)分泌功能。方中玫瑰花、代代花、佛手花、綠梅花均歸肝、脾二經(jīng)，共奏疏肝解郁、健脾和胃之效；合歡花歸心、肝、脾經(jīng)，不僅可以疏肝理氣，更具有寧心安神、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的效果。并以五子溫腎培補命門之火，菟絲子，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有溫補肝腎之功；覆盆子歸腎經(jīng)，既平補肝陰，又能溫腎助陽，且不燥不滯，為平補肝腎之要藥；枸杞子歸肝腎經(jīng)，可滋補肝腎而填精兼有養(yǎng)血之功；五味子歸心、腎經(jīng)，可益氣生津，滋陰補腎；車前子歸肝、腎經(jīng)，具有淡滲利濕、清肝之功，又可引藥入經(jīng)。諸藥合用，補中有瀉，肝脾腎共調(diào)，使陰陽二氣平衡，臟腑氣機條順，且五花五子醇香適宜，還能減輕患者神經(jīng)焦慮癥狀，利于長期服用，更為廣大女性患者認可。

文獻研究報道，下丘腦-垂體-卵巢軸的功能也受到了卵巢的制約，隨著年齡增長，卵巢功能衰退從而引起了內(nèi)分泌激素的波動。更年期女性隨著生殖激素的紊亂，體內(nèi)的雌激素含量逐漸下降，導(dǎo)致了各種靶器官和組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)上因此發(fā)生改變[12～13]。許多患者出現(xiàn)不同程度潮熱汗出、心悸心煩等臨床癥狀，檢測甲狀腺激素水平也不同程度的出現(xiàn)了波動，也有相關(guān)文獻研究揭示了在更年期階段，特別是血清中游離三碘甲狀腺原氨、游離甲狀腺素的變化會負反饋作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，然后促進血清促甲狀腺激素也發(fā)生改變[14～15]。王彥德等[13]指出更年期患者在生殖激素的波動常表現(xiàn)為FSH和LH不同程度的升高，E2含量降低。更年期綜合征患者中，由于E2含量的下降，負反饋作用于下丘腦-垂體，導(dǎo)致了垂體大幅度分泌FSH，因此也相對導(dǎo)致了E2含量的分泌不足，臨床上則表現(xiàn)為潮熱、盜汗、心煩易怒等副交感神經(jīng)紊亂癥狀[16]。同時由于患者體內(nèi)雌激素和孕激素分泌減少，導(dǎo)致了下丘腦垂體對TSH分泌也減低，進而引起甲狀腺激素分泌減少，進而導(dǎo)致部分患者易出現(xiàn)甲狀腺功能減低[17]。而FT3含量的降低也會導(dǎo)致相關(guān)甲狀腺自身免疫性疾病，導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列的病理變化。本次實驗觀察顯示，更年期婦女在內(nèi)分泌激素紊亂后也伴隨著甲狀腺激素水平的波動，通過中藥的整體調(diào)節(jié)，血清TSH水平得到了顯著的改善，而采用短期激素治療對甲狀腺激素水平的改善卻不明顯。因此針對肝、脾、腎三臟的辨證治療，對于更年期患者性激素和甲狀腺激素水平的波動均有一定程度的改善，達到了事半功倍的效果。

綜上所述，五子五花湯辨證治療脾腎兩虛型的患者能有效調(diào)節(jié)性激素E2、血清FT3、TSH的水平，但對血清LH含量變化影響不顯著，可一定程度上改善患者臨床癥狀。結(jié)合患者療效反饋，采用此方隨證治療能逐步改善更年期諸癥，其遠期療效明顯高于單純運用激素療法的患者，體現(xiàn)了中藥治療更年期綜合征中所展示的內(nèi)分泌雙向、多途徑的調(diào)節(jié)優(yōu)勢。可在今后進一步擴大臨床樣本量的采集，延長觀察周期并做好完善的回訪記錄，力求使得觀察數(shù)據(jù)更為客觀可靠。