徐強(qiáng)，許能貴，陳智欣，劉明嶺，林昌松

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

3.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)校醫(yī)院，廣東 廣州 510642

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)所引發(fā)的一種疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急性發(fā)作性紅腫熱痛。因其發(fā)作時(shí)疼痛十分劇烈、疾病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物治療難度大等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，晚期甚至導(dǎo)致患者發(fā)生殘疾。2012年以來，本院風(fēng)濕病科采用微創(chuàng)針刀鏡治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎療效顯著，但缺乏遠(yuǎn)期療效的臨床研究數(shù)據(jù)。為觀察微創(chuàng)針刀鏡治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的近期療效及遠(yuǎn)期療效，筆者選取42例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，分別予微創(chuàng)針刀鏡治療和常規(guī)治療，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1—12月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科病房和門診的42例急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)其是否同意接受微創(chuàng)針刀鏡治療分為治療組和對(duì)照組，每組21例。治療組男20例，女1例；年齡(40.6±8.8)歲；病程4.9(1.2，8.4)年。對(duì)照組男19例，女2例；年齡(41.4±7.9)歲；病程5.2(1.4，9.3)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，以單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作為主要表現(xiàn)；本次急性發(fā)作在72 h以內(nèi)；自發(fā)病以來已發(fā)作3次或3次以上；視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≤8分；患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 處于痛風(fēng)發(fā)作的間歇期，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或?qū)儆诶^發(fā)性痛風(fēng)者；長(zhǎng)期服用利尿劑、阿司匹林、吡嗪酰胺等影響尿酸代謝的藥物；妊娠或哺乳期婦女；急性心血管疾病、急性腦血管疾病及存在嚴(yán)重感染者，發(fā)生嚴(yán)重外傷者或圍手術(shù)期、手術(shù)期及手術(shù)恢復(fù)期患者；有病毒性肝炎或肝功能指標(biāo)異常升高者；有嚴(yán)重消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有精神類藥物或其他藥物及毒品濫用成癮者；正在接受惡性腫瘤化療或放療者；已接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療者；有精神性疾病或患癲癇者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不遵醫(yī)囑或治療期間因各種原因未能完成規(guī)定療程或資料不全者；對(duì)本研究使用藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；失訪者；提供治療及回訪資料不全，影響后續(xù)治療有效性和安全性判斷者；有特殊生理變化等一系列被評(píng)估為不宜繼續(xù)進(jìn)行研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 入組時(shí)立即給予依托考昔片(Merck&Co.公司，進(jìn)口文號(hào)：H20110036)治療，每天1次，每次120 mg，連服8天后改為每天1次，每次60 mg，服用7天。治療期間嚴(yán)格限制日常飲食中嘌呤攝入，禁止飲酒、吸煙，每天飲水2500～3000 mL，不改變患者既往的控尿酸方案。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于入院第2天下午行微創(chuàng)針刀鏡(廣州億福迪公司，型號(hào)：ZJ2008-1)治療，1周后拆線。膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)針刀鏡操作方法[2]：按關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求，對(duì)患肢進(jìn)行常規(guī)消毒，采取局部浸潤(rùn)麻醉。以犢鼻穴為定位點(diǎn)，消毒、鋪巾，縱行切開皮膚約0.5 cm深，再以針刀切開淺層肌肉、韌帶，鈍性剝離至關(guān)節(jié)腔，插入套管及針芯至關(guān)節(jié)間隙，拔出針芯，置入鏡頭，觀察關(guān)節(jié)腔(見有尿酸鹽結(jié)晶則再次確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織給予擴(kuò)張、松解、剝離、疏通等手法操作，同時(shí)對(duì)鏡下觀察到的痛風(fēng)石以最大限度的予以刮除，最后以生理鹽水反復(fù)灌洗，灌洗量為500 mL。將灌洗液負(fù)壓吸引出，術(shù)畢，拔出套管，縫合皮膚，最后以無菌敷料包扎傷口。術(shù)后常規(guī)臥床休息，予抬高患側(cè)下肢，角度為15～30°，注意保護(hù)術(shù)后關(guān)節(jié)，在未拆線期間對(duì)手術(shù)口常規(guī)換藥，注意清潔衛(wèi)生。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前、治療后7天及治療后14天對(duì)比2組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、灼熱關(guān)節(jié)數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分。關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法：1～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛，讓患者指出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。②治療前、治療后7天及治療后14天監(jiān)測(cè)患者血尿酸(UA)、血沉(ESR)及C-反應(yīng)蛋白。③觀察患者手術(shù)后的傷口恢復(fù)情況、感染發(fā)生情況以及服藥后的不良反應(yīng)(胃腸道、皮膚、黏膜癥狀)情況。④隨訪半年(每月1次)，記錄2組患者的復(fù)發(fā)次數(shù)，治療后關(guān)節(jié)腫痛癥狀顯著緩解超過1周后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛癥狀，且符合急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)者判定為復(fù)發(fā)。以各組患者半年內(nèi)的總復(fù)發(fā)人數(shù)除以該組總患者數(shù)，如10例患者共復(fù)發(fā)9次，計(jì)為0.9次/(半年·人)[3]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；用Mantel-Haenszel法分析2組復(fù)發(fā)人次的差異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 見表1。治療后，2組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、灼熱關(guān)節(jié)數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后7天，治療組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、灼熱關(guān)節(jié)數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后14天，治療組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 2組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

臨床指標(biāo)n腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))疼痛關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))灼熱關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))關(guān)節(jié)疼痛V AS評(píng)分(分)時(shí) 間治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天212121212121212121212121212121治療組2.71±1.331.81±1.12①②0.82±0.41①3.44±1.722.92±1.33①1.12±0.51①3.41±1.722.23±1.91①1.32±0.53①2.31±1.231.20±0.72①②0.43±0.30①6.81±2.124.01±1.74①②1.13±0.60①②對(duì)照組2.62±1.432.21±1.15①0.93±0.44①3.21±1.822.92±1.43①1.22±0.54①2.92±1.832.41±1.23①1.21±0.52①2.03±1.321.71±1.53①0.54±0.45①6.23±2.034.60±2.23①2.11±1.22①

4.2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。治療后7天及14天，2組ESR、CRP及UA水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后7天，與對(duì)照組比較，治療組CRP水平下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后14天，治療組ESR及CRP水平均比對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組UA水平治療后同期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

臨床指標(biāo)n ESR(mm/1h)CRP(mg/L)UA(μmol/L)時(shí) 間治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天治療前治療后7天治療后14天212121212121212121治療組86.48±71.7245.37±35.28①7.16±3.27①②75.16±24.8230.26±17.62①②14.36±8.26①②558.41±129.02495.43±143.19①445.28±148.29①對(duì)照組88.95±72.7647.18±33.62①25.37±18.36①55.01±37.1248.18±25.17①29.47±18.33①532.27±138.19487.76±138.30①453.17±86.26①

4.3 2組復(fù)發(fā)人次比較 隨訪半年，治療組有1例患者復(fù)發(fā)1次，對(duì)照組患者共有4例患者7次復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)人次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.143，χ2=4.500，P＜0.05)。

4.4 不良反應(yīng) 治療過程中，治療組患者手術(shù)后傷口恢復(fù)情況良好，無人發(fā)生術(shù)口感染情況。2組患者服藥后均未出現(xiàn)胃腸道、皮膚、黏膜等不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)肝腎功能損傷。

5 討論

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂，體內(nèi)UA水平高，形成尿酸鹽晶體沉積在體內(nèi)，其中部分尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性紅腫熱痛的癥狀，是臨床常見的關(guān)節(jié)炎之一。微創(chuàng)針刀鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一種先進(jìn)的診療技術(shù)，繼承于傳統(tǒng)中醫(yī)的針刀理論和操作手法，結(jié)合了內(nèi)窺鏡和針刀鏡的針具器械，具有微創(chuàng)性，對(duì)疾病具有良好的診斷價(jià)值和治療能力。筆者既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中優(yōu)勢(shì)尤為突出[4～5]。

現(xiàn)今臨床常用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物以及采用小針刀治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，雖然可迅速緩解病情，但很難徹底解決關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥問題。小針刀使用的是傳統(tǒng)中醫(yī)的解結(jié)法，只能解決關(guān)節(jié)外的結(jié)，解不了關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)，而微創(chuàng)針刀鏡能解決這個(gè)問題。因?yàn)?，微?chuàng)針刀鏡是將小針刀和內(nèi)窺鏡相結(jié)合的技術(shù)，它的針具特殊，不同于一般的關(guān)節(jié)鏡針具，通過小針刀手法能夠松解關(guān)節(jié)內(nèi)部的組織粘連，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的解結(jié)，修復(fù)因尿酸鹽結(jié)晶沉積而受損的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，還能反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔，較為徹底的帶走關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽晶體，能達(dá)成傳統(tǒng)小針刀所不能及的治療效果。微創(chuàng)針刀鏡與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比較而言，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多適用于病情較重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能障礙患者，但一般在疾病的晚期才進(jìn)行介入，且為了便于操作，通常要在手術(shù)部位開3個(gè)手術(shù)通道，手術(shù)切口直徑一般＞5 mm。而微創(chuàng)針刀鏡可在急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期進(jìn)行介入治療，手術(shù)切口直徑≤4 mm，開通2個(gè)通道或1個(gè)通道就可以完成整個(gè)術(shù)程，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥粘連的部位可以得到較為徹底的剝離和疏通。微創(chuàng)針刀鏡治療過程中，通過灌洗關(guān)節(jié)腔，可以直接帶走痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性產(chǎn)物，立即降低患者體內(nèi)的炎癥水平，局部關(guān)節(jié)腫痛的癥狀和活動(dòng)障礙也可以得到緩解，而且術(shù)中出血量少、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，治療效果令人滿意，在患者群體中的接受度較高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡能快速有效地緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、灼熱等癥狀，同時(shí)也可快速有效地降低患者急性期CRP、ESR等炎癥反應(yīng)物。對(duì)比單純運(yùn)用藥物而言，微創(chuàng)針刀鏡治療在改善患者疼痛、降低炎癥反應(yīng)物方面有顯著優(yōu)勢(shì)。在本次研究中，雖然筆者未發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)針刀鏡治療在降UA方面優(yōu)于單純藥物組，但是在微創(chuàng)針刀鏡術(shù)程中，筆者在關(guān)節(jié)鏡下可明顯觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石，術(shù)中用刮勺最大限度的進(jìn)行刮除，再用500 mL生理鹽水反復(fù)灌洗，最后通過負(fù)壓引流裝置，將生理鹽水排走，從而能有效地清除沉積在關(guān)節(jié)腔中的可見痛風(fēng)石及細(xì)小的尿酸鹽結(jié)晶。因此，在理論上可以有效降低體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，可以降低UA水平。更為重要的是，在半年的隨訪中，治療組患者無復(fù)發(fā)情況，而對(duì)照組患者復(fù)發(fā)7人次，說明通過微創(chuàng)針刀鏡清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，配合后續(xù)常規(guī)降UA治療，效果優(yōu)于單純使用藥物治療，能更有效地控制患者的UA水平，減少急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作幾率，達(dá)到理想的治療效果。

由上可知，微創(chuàng)針刀鏡治療具有療效優(yōu)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無明顯毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度高，值得臨床推廣。本研究納入的病例數(shù)較少，并且沒有對(duì)微創(chuàng)針刀鏡治療踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等其他部位的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行研究，未對(duì)半年隨訪期患者UA、ESR、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，希望以后在臨床上進(jìn)一步收集病歷資料進(jìn)行相關(guān)研究。同時(shí)希望臨床醫(yī)師在今后的研究中對(duì)微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。