陶穎莉，潘泓，杜靜靜，黃平

1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000

3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroditis，HT)是自身免疫性甲狀腺炎(Autoimmune thyroiditis，AT)的最常見類型，在我國發(fā)病率約為(0.3～0.5)/1000，以30～50歲女性居多[1]。本病病因尚不明確，起病隱匿，約50%伴甲狀腺功能減退。其發(fā)病機制多與在甲狀腺自身免疫抗體(TPO-Ab、TG-Ab)固有補體和細(xì)胞毒作用下，造成甲狀腺細(xì)胞損傷、甲狀腺素的合成和分泌障礙相關(guān)[2～3]。也有研究顯示，本病的發(fā)病與輔助性 T細(xì)胞(Th1/Th2)的平衡偏移有關(guān)[4]。目前西醫(yī)主要采用甲狀腺素替代療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎屬于癭、癭瘤等范疇，發(fā)展為甲狀腺功能減退則屬于虛勞范疇。黃平教授治療本病采用自擬方癭瘤停加減，取得了較好的臨床療效，積累了一些臨床經(jīng)驗。本研究通過觀察癭瘤停對HT患者甲狀腺功能、甲狀腺抗體及臨床癥狀的影響，評價其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性甲狀腺腫大伴有甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性者，包含甲狀腺穿刺病理確診者。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中癭病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，證屬脾腎兩虛兼夾肝郁血瘀型的患者。主癥：頸前癭腫或壓迫感，神疲乏力、便溏、急躁易怒、自汗或盜汗、腰酸；次癥：畏寒肢冷、浮腫、食少納呆、食后腹脹、善太息、健忘、眠差，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)。具備以上主癥3項，次癥2項即可入組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；甲狀腺功能檢查符合甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退者；未服用治療甲狀腺疾病相關(guān)藥物，或曾服用但已停藥3個月以上；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等較嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病患者；正在參加其它臨床試驗者；不愿接受本研究措施，或有其它原因不能合作者。

1.5 一般資料 研究對象均為2015年1月—2017年3月由浙江省中醫(yī)院門診收治HT患者共60例，按隨機數(shù)字表法分為2組各30例。對照組男1例，女29例；平均病程(5.48±1.39)年；平均年齡(32.15±2.67)歲。實驗組男2例，女28例；平均病程(6.02±1.72)年；平均年齡(29.45±2.37)歲。2組患者在病程、年齡構(gòu)成上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 實驗組 采用中藥癭瘤停湯劑口服治療。處方：麻黃、鹿角片、白芥子各10 g，桃仁15 g，夏枯草12 g，木香、五靈脂各9 g，黃芪20 g。每天1劑，水煎分2次服。

2.2 對照組 采用甲狀腺激素替代治療。優(yōu)甲樂片(左甲狀腺素鈉片，批準(zhǔn)文號：H20100523)從小劑量開始，每次25～50 μg，每天1次，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量。

2組均以1月為1療程，共治療3療程。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 中醫(yī)證候評分 對中醫(yī)證候頸前壓迫感、神疲乏力、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒等按無、輕度、中度、重度評0～3分；甲狀腺腫水平按正常、I度、Ⅱ度、Ⅲ度評0～3分。

3.2 理化指標(biāo)檢測 2組患者分別于治療前及治療1、2、3月后檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、TPO-Ab、TG-Ab。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用(±s)表示，進行t檢驗；計量資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T00111～00119-94)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定，采用尼莫地平法。療效指數(shù)(N)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：N≥95%；顯效：95%＞N≥70%；有效：70%＞N≥30%；無效：N＜30%。

4.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療后總有效率實驗組為96.7%，對照組為73.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療2、3月，對照組中醫(yī)證候積分較治療前差明顯改善(P＜0.05)。治療1、2、3月，實驗組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善(P＜0.05)；且于治療3月，實驗組中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時間段比較，②P＜0.05

組 別對照組實驗組n 3030治療前4.13±1.114.30±1.34治療1月3.77±1.043.23±1.09①治療2月3.30±0.99①1.73±0.61①治療3月2.53±0.82①0.77±0.77①②

4.4 2組治療前后FT3、FT4、TSH變化比較 見表3。治療1、2、3月，對照組FT3、FT4、TSH水平均較治療前改善(P＜0.05)；實驗組患者FT3水平于治療3月較治療前改善(P＜0.05)，F(xiàn)T4、TSH水平于治療2、3月時較治療前改善(P＜0.05)。治療3月，對照組患者FT3、FT4、TSH水平改善較實驗組更顯著(P＜0.05)。提示對照組改善FT3、FT4、TSH起效更快，且療效優(yōu)于實驗組。

表3 2組治療前后FT3、FT4、TSH變化比較(±s)

表3 2組治療前后FT3、FT4、TSH變化比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時間段比較，②P＜0.05

組 別n對照組30實驗組30指 標(biāo)FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)TSH(mIU/L)FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)TSH(mIU/L)治療前2.80±0.814.87±3.496.72±3.382.90±1.306.22±4.137.24±3.61治療1月4.29±0.66①10.11±3.05①3.69±1.27①3.19±1.147.34±3.616.17±3.07治療2月4.49±0.81①12.01±3.00①3.34±1.08①3.33±0.918.71±1.52①5.20±2.51①治療3月4.37±0.76①12.74±2.42①2.71±0.59①3.86±0.63①②8.89±1.89①②4.37±1.52①②

4.5 2組治療前后TPO-Ab、TG-Ab變化比較 見表4。治療1、2、3月，對照組TPO-Ab、TG-Ab水平較治療前變化不明顯(P＞0.05)。治療1、2月，實驗組TPO-Ab、TG-Ab水平較治療前有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療3月，實驗組TPO-Ab、TG-Ab水平較治療前明顯降低(P＜0.05)。

表4 2組治療前后TPO-Ab、TG-Ab變化比較(±s) IU/mL

表4 2組治療前后TPO-Ab、TG-Ab變化比較(±s) IU/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05

組 別n對照組30實驗組30指 標(biāo)TPO-Ab TG-Ab TPO-Ab TG-Ab治療前719.00±238.10386.48±370.72694.40±337.97375.81±296.73治療1月700.94±237.45356.13±363.77655.99±334.13345.52±293.31治療2月671.43±244.83332.08±357.65584.24±308.86267.55±239.43治療3月623.68±265.54300.41±360.68527.45±294.33①227.41±192.65①

4.6 不良反應(yīng) 在治療過程中，2組均未發(fā)生心血管事件、肝腎功能不全事件。對照組發(fā)生優(yōu)甲樂過敏反應(yīng)1例，表現(xiàn)為全身散在點狀紅疹，抗過敏治療并減少藥物劑量后好轉(zhuǎn)，無病例因不良反應(yīng)退出觀察。

5 討論

HT與遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素相關(guān)，此外發(fā)現(xiàn)甲狀腺對電離輻射敏感[8]。精神壓力過大、睡眠不足，也是值得關(guān)注的影響因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與體質(zhì)因素、情志所傷、飲食水土失宜和感受外邪相關(guān)[9]。黃平教授認(rèn)為，體質(zhì)因素包含了遺傳因素；情志因素與當(dāng)下節(jié)奏快，精神壓力大不謀而合；感受外邪可理解為輻射等因素，因此雖然中醫(yī)對本病病因的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點有相通性。黃教授根據(jù)HT的臨床癥狀、舌脈表現(xiàn)，綜合分析將其辨為脾腎兩虛、肝郁血瘀證。故治療強調(diào)補脾益腎、疏肝活血。同時提倡低碘飲食、舒緩壓力、減輕負(fù)擔(dān)、注意休息、重視睡眠，并稱之為“多做減法”。

癭瘤停是黃教授根據(jù)臨床療效探索總結(jié)而成的自擬方，方中黃芪、鹿角片為君藥，黃芪健脾益氣，鹿角片滋腎養(yǎng)血，同用扶正以治本；夏枯草為臣藥，夏枯草清熱散結(jié)、瀉火消腫，取其解毒消癭之效；桃仁、五靈脂為佐，活血化瘀、散結(jié)消癥；木香疏肝行氣；麻黃、白芥子溫散寒凝氣結(jié)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能增強機體免疫調(diào)節(jié)作用，黃芪多糖能調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群的比例，對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[10]。夏枯草可增加機體細(xì)胞免疫以及體液免疫的功能，促進淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的生理功能，減少炎性因子的釋放，抑制或消除抗體產(chǎn)生[11]。桃仁總蛋白可糾正失衡的CD4/CD8細(xì)胞比值，促進IL-2、IL-3的分泌，恢復(fù)機體正常的免疫狀態(tài)[12]。

綜上，應(yīng)用癭瘤停治療HT并發(fā)甲狀腺功能減退，降低TPO-Ab、TG-Ab的滴度，臨床療效較好，無明顯不良反應(yīng)，為HT的治療提供了療效確切的治療方法。