李蔚，寧雪峰，孫丹鳳，王晶，范力，李雯雯，邢鵬超

1.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，甘肅 蘭州 730050；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科，上海 200026

糖尿病足是由于糖尿病外周血管病變和(或)神經(jīng)病變、感染等因素導(dǎo)致足或下肢組織破壞的一種病變[1]，是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍[2]，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生可明顯降低截肢率，尤其是早期預(yù)防和治療至關(guān)重要。根據(jù)Wagner[3]分級(jí)，早期糖尿病足患者是指還未發(fā)生糖尿病足潰瘍，皮膚完整，但已出現(xiàn)肢端供血不足，皮膚發(fā)涼、紫褐、麻木、刺痛或灼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失。本研究通過(guò)對(duì)早期糖尿病足患者及時(shí)合理治療，減少截肢率，改善患者生活質(zhì)量，尋求治療效果及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益最佳的治療方案。

1 臨床資料

1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合以下條件之一即可診斷：(1)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

1.2 糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病足診斷依據(jù)WHO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)則依據(jù)公認(rèn)的Wanger標(biāo)準(zhǔn)[3]，共分為0～5級(jí)：0級(jí)，具有肢端刺痛或灼痛、麻木及感覺(jué)遲鈍或喪失、顏色紫紺或蒼白以及肢端發(fā)涼等發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前尚未出現(xiàn)潰瘍；1級(jí)，足部皮膚出現(xiàn)淺表潰瘍但尚未感染；2級(jí)，足部出現(xiàn)深潰瘍，可深達(dá)肌肉、骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)，但尚未出現(xiàn)膿腫與骨感染；3級(jí)，出現(xiàn)的深部潰瘍伴有膿腫及骨髓炎等骨感染；4級(jí)，出現(xiàn)局限性壞疽；5級(jí)，整個(gè)足部出現(xiàn)壞疽。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 氣陰虧虛證：口渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅、苔白而干，脈弱[5]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)為0級(jí)糖尿病足的住院患者；②年齡在18～85歲，有正常表達(dá)能力；③未服用糖尿病治療相關(guān)中藥或中成藥；④簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、腦等其他重要臟器功能障礙及衰竭；②合并如再生障礙性貧血以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等嚴(yán)重慢性系統(tǒng)性疾??；③神經(jīng)、精神疾病病史或有嚴(yán)重的認(rèn)知缺損；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤正在參與影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)；⑥糖尿病合并外傷所致足部病變。

1.6 一般資料 選擇2014年8月—2015年8月蘭州市12家醫(yī)院住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者共240例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組40例、西藥組100例、中西醫(yī)結(jié)合組100例?？瞻捉M，男23例，女17例；年齡39～83歲，平均(60.5±10.7)歲；空腹血糖(FBG)(8.6±1.7)mmol/L，餐后2 h血糖(P2hBG)(13.1±2.1)mmol/L。西藥組，男62例，女38例；年齡 36～78歲，平均(62.3±8.1)歲；FBG(8.2±2.2)mmol/L，P2hBG(13.5±1.7)mmol/L。中西醫(yī)結(jié)合組，男60例，女40例；年齡 37～80歲，平均(60.3±9.6)歲；FBG(8.5±1.8)mmol/L，P2hBG(14.1±1.5)mmol/L。3組患者年齡、性別、FBG、P2hBG等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

3組患者均常規(guī)使用降糖藥，包括胰島素和(或)口服降糖藥，并嚴(yán)格控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)。

2.1 空白組 僅單純控制血糖，胰島素采用甘精胰島素注射液，規(guī)格3 mL：300 U，生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司。起始劑量為0.2 U/(kg·d)，皮下注射，每晚1次，根據(jù)FBG調(diào)整劑量，通常3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U，直至FBG達(dá)標(biāo)。FBG達(dá)標(biāo)后，如餐后血糖偏高，給予阿卡波糖片，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，起始劑量為25 mg，餐食與前幾口食物一起咀嚼服用，根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量，直至最大量100 mg，每天3次，如餐后血糖仍不達(dá)標(biāo)，則退出該研究。

2.2 西藥組 在給予甘精胰島素及阿卡波糖的基礎(chǔ)上，給予甲鈷胺膠囊(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)規(guī)格：0.5 mg)口服，每天3次，每次1粒。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合組 在西藥組的基礎(chǔ)上，辨證給予內(nèi)服降糖方，外用中藥熏洗。中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上，以祝氏降糖方為基礎(chǔ)方(黃芪、生地黃、玄參、丹參各30 g，蒼術(shù)、葛根各15 g)辨證給藥，加減：尿糖不降，重用天花粉30 g，或加烏梅10 g；血糖不降加人參白虎湯，方中人參可用黨參代替，黨參、知母各10 g，生石膏重用30～60 g；血糖較高而又饑餓感明顯者，加玉竹10～15 g，熟地黃30 g；尿中出現(xiàn)酮體，加黃芩、白術(shù)各10 g，黃連5 g，茯苓15 g；皮膚癢，加白蒺藜10 g，地膚子、白蘚皮各15 g；下身搔癢，加黃柏、知母各10 g，苦參15～20 g。失眠，加何首烏、女貞子、白蒺藜各10 g；心悸，加石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g；大便溏薄，加薏苡仁20 g，芡實(shí)10 g；自覺(jué)燥熱殊甚，且有腰痛者，加肉桂3 g引火歸元；腰痛、下肢痿軟無(wú)力者，加桑寄生20～30 g，狗脊15～30 g。先煎煮400 mL藥液分早晚2次口服，藥渣加水3000 mL煎煮，涼至溫度37～42℃，浸泡病人雙下肢，術(shù)者雙手由下至上分別用揉按、推頂手法使足部及小腿皮肢發(fā)紅，患者感到足部發(fā)熱，繼續(xù)浸泡病人雙下肢。每天1次，每次30 min，4周為1療程。治療1療程后評(píng)估療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后一般情況，檢測(cè)踝肱指數(shù)(ABI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、FBG、P2hBG等指標(biāo)。ABI的測(cè)定采用彩色多普勒測(cè)定全部患者踝/肱動(dòng)脈血壓比值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，于治療前后對(duì)患者患肢疼痛、患肢酸脹、患肢皮色、間歇跛行、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、患肢蟻行感、患肢踏空感、患肢無(wú)力感、患肢麻木、患肢活動(dòng)受限、10 g尼龍絲檢查12項(xiàng)局部癥狀進(jìn)行評(píng)估，具體見(jiàn)表1。結(jié)果以局部癥狀改善百分率表示：局部癥狀改善百分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。局部癥狀改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，局部癥狀改善百分率≥70%；局部癥狀改善百分率30%～70%；無(wú)效，局部癥狀改善百分率＜30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 局部癥狀評(píng)價(jià)分級(jí)量化表

4.2 3組局部癥狀改善療效比較 見(jiàn)表2。與空白組比較，西藥組、中西醫(yī)結(jié)合組總有效率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與西藥組比較，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組局部癥狀改善療效比較 例

4.3 3組治療前后血糖及HbA1c比較 見(jiàn)表3。與同組治療前比較，3組FBG、P2hBG、HbA1c顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，空白組、西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組血糖及HbA1c相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4.4 3組ABI比較 見(jiàn)表4。治療后，與空白組比較，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組ABI顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中西醫(yī)結(jié)合組ABI顯著高于西藥組(P＜0.05)。

表3 3組治療前后血糖及HbA1c比較(±s)

表3 3組治療前后血糖及HbA1c比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05

組 別空白組(n=40)西藥組(n=100)中西醫(yī)結(jié)合組(n=100)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后FBG(mmol/L)8.6±1.76.8±2.1①8.2±2.26.5±1.9①8.5±1.86.6±1.6①P2hBG(mmol/L)13.1±2.18.6±2.5①13.5±1.78.3±2.2①14.1±1.58.5±1.8①HbA 1c(%)8.3±0.76.6±0.6①8.2±0.96.5±0.5①8.5±0.86.7±0.4①

表4 3組ABI值比較(±s)

表4 3組ABI值比較(±s)

與空白組治療后比較，①P＜0.05；與西藥組治療后比較，②P＜0.05

組 別空白組西藥組中西醫(yī)結(jié)合組n 40100100治療前0.75±0.130.77±0.120.76±0.14治療后0.79±0.140.88±0.12①1.01±0.15①②

5 討論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，預(yù)防糖尿病足可明顯降低截肢率，改善糖尿病足患者的預(yù)后，提高糖尿病患者生活質(zhì)量。單純使用甲鈷胺治療，患者肢體麻木疼痛等癥狀改善緩慢，中西醫(yī)結(jié)合治療能快速改善癥狀，且能縮短住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中西醫(yī)結(jié)合在治療糖尿病足方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)[7]，應(yīng)該加以利用及推廣。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，它可進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進(jìn)葉酸、核酸及蛋白質(zhì)的利用和代謝，從而修復(fù)受損的神經(jīng)組織，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，研究證實(shí)其治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有效[8]，但僅用甲鈷胺不能改善神經(jīng)組織的缺血缺氧狀態(tài)，而中醫(yī)藥在改善組織缺血缺氧狀態(tài)有著良好的療效。

早期糖尿病足多見(jiàn)于中老年病人及糖尿病病程較長(zhǎng)病情未有效控制者。由于長(zhǎng)期血糖控制不滿意，糖代謝異常引起周?chē)堋⑸窠?jīng)病變?cè)斐删植拷M織缺血、缺氧、失去活力所致。中醫(yī)學(xué)將0級(jí)糖尿病足歸屬于血痹范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為其基本病機(jī)是由于燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻；甚或遷延日久，陰損及陽(yáng)，以致氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯，進(jìn)而氣虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，使肢體失養(yǎng)，復(fù)因外感邪毒，局部熱毒蘊(yùn)結(jié)而發(fā)。

祝氏降糖方為祝諶予教授由施先生的降糖兩對(duì)藥發(fā)展為三對(duì)藥[9]，亦稱降糖對(duì)藥方，由黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參組成。方中黃芪配生地黃，取黃芪的補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)、緊腠理，配生地黃的滋陰涼血、補(bǔ)腎固精以防止飲食精微漏泄；蒼術(shù)配玄參降血糖系施今墨先生之經(jīng)驗(yàn)，施先生云：“用蒼術(shù)治糖尿病是取其斂脾精的作用，蒼術(shù)雖燥，但伍玄參之潤(rùn)，可展其長(zhǎng)而制其短?！鼻皟蓪?duì)藥，黃芪益氣，生地黃養(yǎng)陰；黃芪、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，生地黃、玄參滋陰固腎，總以脾腎為重點(diǎn)，從先后天二臟入手，扶正培本。3組對(duì)藥中黃芪配生地黃，蒼術(shù)配玄參，益氣養(yǎng)陰治其本，使氣陰得復(fù)，氣帥血行，陰津充足，氣血流通；又丹參配葛根活血化瘀以治標(biāo)，祛瘀生新和益氣養(yǎng)陰相輔相成，標(biāo)本同治，收到了氣陰雙補(bǔ)、活血化瘀之功。

本研究中將藥渣煎煮用于中醫(yī)外治，不但體現(xiàn)中藥治療的簡(jiǎn)、便、易、廉，而且體現(xiàn)了清代外治大師吳師機(jī)的外治理念，他在《理瀹駢文》說(shuō)：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。通過(guò)中藥熏洗使足部血管擴(kuò)張，血流量增加，起到抗炎止痛、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，從而防止糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，取得了良好的療效。

本研究表明中西藥結(jié)合預(yù)防糖尿病足效果優(yōu)于單純西藥預(yù)防，中醫(yī)辨證論治可有效改善早期糖尿病足患者患肢疼痛、患肢酸脹、患肢蟻行感等癥狀，改善肢端供血，改善神經(jīng)功能障礙，延緩糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，降低截肢率，改善糖尿病足的預(yù)后，治療方法安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。