薛鵬，單亞娟，謝桂香

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

心衰是因心室泵血和(或)心室充盈功能低下產(chǎn)生的一組臨床綜合征。中國(guó)臨床指南亦根據(jù)射血分?jǐn)?shù)(EF)值將心衰分為EF值保留心衰、EF值中間值心衰、EF值降低心衰[1]。在慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱慢性心衰)的治療中已經(jīng)明確“金三角”在臨床中的獲益。近年來(lái)新型利尿劑、腦啡肽抑制劑、心率控制劑在心衰治療中亦取得較大成就，同時(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在心衰的治療中也有進(jìn)一步獲益[2]。目前心衰仍然是重要且復(fù)雜的心血管難題，中醫(yī)中藥具有進(jìn)一步研究的潛力。在中醫(yī)治療體系中，準(zhǔn)確的辨證論治是取得良效的關(guān)鍵。根據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]意見，已將慢性心衰中醫(yī)證候特征確定為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，而本虛以氣虛為主，故益氣法為治法之本。筆者通過觀察評(píng)估益氣法對(duì)心氣虛證慢性心衰患者癥狀改善及其對(duì)腦鈉肽前體(NT-proBNP)、最大心肌勁度(maxEav)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的影響，探討以益氣法為主的中醫(yī)治法在臨床中對(duì)慢性心衰患者的療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中心氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①篩選C階段慢性心衰患者，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及水腫、肺部啰音(液體潴溜)；②射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(EF≤40%)及射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(40%＜EF≤50%)；③NT-proBNP＞300 pg/mL；④中醫(yī)辨證為心氣虛證為主者；⑤年齡50～74歲，性別不限；⑥經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(侵潤(rùn)性)心肌病等；②精神疾病，惡性腫瘤；③妊娠婦女；④合并有心腦肺肝造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5 一般資料 選取2015年1月—2017年10月在本院住院的慢性心衰患者共120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男33例，女27例；病程5～13年；平均年齡(64.19±10.99)歲；心功能II、III、IV級(jí)患者分別為15、29、16例；高心病22例，冠心病22例，擴(kuò)心病4例，肺心病6例，風(fēng)心病4例，心律失常性心肌病2例。治療組男31例，女29例；病程6～15年；平均年齡(65.42±9.99)歲；心功能II、III、IV級(jí)患者分別為14、33、13例；高心病20例，冠心病26例，擴(kuò)心病3例，肺心病5例，風(fēng)心病2例，心律失常性心肌病4例。2組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 根據(jù)指南，予西醫(yī)規(guī)范化藥物綜合治療，包括能耐受的ACEI/ARB和β受體阻滯劑，合理應(yīng)用利尿劑、地高辛等治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣強(qiáng)心方。處方：黃芪40 g，防己12 g，黨參、茯苓、炒白術(shù)各20 g，炙甘草9 g。加減：兼血瘀者加丹參、三七、地龍；兼痰濁者加瓜蔞皮、薤白、半夏；兼水飲者加葶藶子、茯苓、澤瀉等。

2組療程均為4周。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 治療前及治療4周后，監(jiān)測(cè)2組患者NT-proBNP、maxEav、LVEF值。安全性監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。根據(jù)指導(dǎo)原則中癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，統(tǒng)計(jì)治療前后2組患者胸悶/喘息、心悸、水腫、怕冷/喜溫癥狀的中醫(yī)證候積分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；惡化或死亡：心功能惡化或死亡。

4.2 2組心功能療效比較 見表1。治療后總有率治療組為90.0%，對(duì)照組為75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組心功能療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，2組胸悶/喘息、心悸、水腫、怕冷/喜溫等癥狀積分均較治療前下降(P＜0.05)；且治療組上述各項(xiàng)積分下降較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后NT-proBNP水平比較 見表3。治療后，2組NT-proBNP水平均較治療前下降(P＜0.05)；且治療組NT-proBNP水平下降較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n 60治療組60時(shí) 間治療前治療后治療前治療后胸悶/喘息4.9±0.62.2±0.4①5.1±0.81.6±0.3①②心悸2.6±0.51.3±0.4①2.3±0.50.9±0.2①②水腫3.6±0.51.5±0.3①3.5±0.61.1±0.2①②怕冷/喜溫2.5±0.41.2±0.3①2.3±0.51.0±0.2①②

表3 2組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pmol/L

表3 2組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n 6060治療前1010±2141023±235治療后628±125①506±102①②

4.5 2組治療前后maxEav、LVEF比較 見表4。治療后，2組maxEav、LVEF值均較治療前升高(P＜0.05)；且治療組上述指標(biāo)升高較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

表4 2組治療前后maxEav、LVEF比較(±s)

表4 2組治療前后maxEav、LVEF比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n 60治療組60時(shí) 間治療前治療后治療前治療后maxEav(N/cm2)6.57±1.238.54±1.43①6.32±1.439.34±1.56①②LV EF(%)39±2.353±2.8①38±2.355±3.8①②

4.6 2組治療前后血尿酸水平比較 見表5。治療前后2組患者血尿大便常規(guī)、肝功能檢測(cè)均未見明顯變化。治療后2組患者血尿酸水平均較治療前升高(P＜0.05)；但治療組患者血尿酸水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組治療前后血尿酸水平比較(±s) μmol/L

表5 2組治療前后血尿酸水平比較(±s) μmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n 6060治療前406±54415±35治療后628±44①512±42①②

5 討論

5.1 maxEav用于臨床衡量心肌收縮力 LVEF是衡量心功能的綜合指標(biāo)，但受心率、前后負(fù)荷等因素的影響，不能特異反映在體心肌收縮力的大小。maxEav即左心室收縮末期應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系線的斜率，已經(jīng)明確，能特異反映心室和心肌收縮力，在診斷心功能方面有其獨(dú)特的作用[5]。但因?qū)Ч芊ň窒扌?，已?jīng)有研究者應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估m(xù)axEav[6～8]，對(duì)心梗、高血壓、心衰后心肌收縮力的評(píng)估有較大臨床意義，明確其與EF值的聯(lián)系。另有研究表明，該指標(biāo)隨著心肌收縮力的增強(qiáng)而增大[9]。因此測(cè)定maxEav有助于對(duì)左心室收縮功能更早的評(píng)估。5.2 益氣強(qiáng)心方治療慢性心衰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主[3]，從而為中醫(yī)藥治療心衰以益氣為法奠定基礎(chǔ)。益氣需貫穿整個(gè)心衰病程，在中藥的選擇上可重用補(bǔ)氣藥物，氣為血之帥，心氣足則血行流暢。本文益氣強(qiáng)心方是四君子湯和防己黃芪湯合方，由兩方共用炙甘草、白術(shù)，加大黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)劑量而成。方中黃芪、黨參補(bǔ)心氣為君；白術(shù)、茯苓健脾益氣，加強(qiáng)益氣之功，為臣藥；防己加強(qiáng)利水為佐；炙甘草益氣、調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏益氣強(qiáng)心利水之功。在本研究之前，已通過益氣活血通絡(luò)利水法治療心衰取得一定療效。本次觀察發(fā)現(xiàn)，心衰患者均有不同程度呼吸困難、乏力、怕冷等癥狀，其NT-proBNP明顯升高，LVEF偏低，且maxEav偏低。經(jīng)治療后，2組患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP、maxEav、LVEF值均有不同程改善(P＜0.05)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。結(jié)果提示益氣強(qiáng)心方可通過改善心肌張力，增加心肌收縮力從而改善心功能，其具體機(jī)制可能與增加心肌鈣離子敏感性、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、改善心肌能量代謝等因素相關(guān)。另外，益氣強(qiáng)心方在改善利尿劑不良反應(yīng)上具有一定優(yōu)勢(shì)，本研究發(fā)現(xiàn)可調(diào)節(jié)血尿酸水平，今后可就其對(duì)尿酸的生成、排泄途徑的影響進(jìn)一步研究。