勾韋華

慶陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅 慶陽(yáng) 745000

慢性心力衰竭(CHF)是心力衰竭的一種持續(xù)狀態(tài)，為各種心臟病的危重階段，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存[1]。目前主要采取強(qiáng)心、擴(kuò)張血管藥，利尿劑以及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌藥物等的綜合干預(yù)方案，在改善患者癥狀、生活質(zhì)量等方面有一定效果，但在延緩病情發(fā)展及降低再住院率、死亡率方面仍不理想，且長(zhǎng)期服用上述西藥易產(chǎn)生明顯毒副作用[2]。CHF歸屬于中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹等疾病范疇，病機(jī)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)主要指血瘀及痰飲等[3]，氣陰兩虛血瘀證是其常見(jiàn)證型[4]。養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯具有益氣、養(yǎng)陰、活血之功，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯聯(lián)合常規(guī)西藥方案治療CHF氣陰兩虛血瘀證療效確切，故本研究繼續(xù)探討?zhàn)B陰活血復(fù)脈湯對(duì)CHF氣陰兩虛血瘀證疾病進(jìn)展和預(yù)后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2016年9月—2017年9月本院收治的CHF老年患者共88例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組44例。對(duì)照組男29例，女15例；年齡61～72歲，平均(66.31±8.22)歲；病程3～6.5年，平均(5.25±0.71)年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)14例；原發(fā)?。汗谛牟?4例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病4例。治療組男31例，女13例；年齡60～70歲，平均(65.93±8.40)歲；病程3～7年，平均(5.18±0.76)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)16例；原發(fā)病：冠心病33例，擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病4例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]標(biāo)準(zhǔn)擬定：①既往有基礎(chǔ)心血管病病史；②有運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)出現(xiàn)下肢液體潴留、乏力或呼吸困難等癥狀；③合并心動(dòng)過(guò)速、肝臟腫大、頸靜脈壓力增高、肺部啰音、胸腔積液或呼吸急促等體征；④伴舒張性心力衰竭或收縮性心力衰竭特征；⑤伴心臟雜音、利鈉肽水平升高、心腔擴(kuò)大、超聲心動(dòng)圖異常等心臟功能或結(jié)構(gòu)異常的客觀證據(jù)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]擬定氣陰兩虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次癥：①口渴/咽干；②自汗/盜汗；③手足心熱；④面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)暗紅或紫暗(或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體瘦，少苔，或無(wú)苔，或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。確診條件：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣陰兩虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～75歲，性別不限；心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；取得患者知情，并簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴惡性腫瘤或精神疾病者；伴肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；既往有心系疾病者；伴嚴(yán)重感染者；近1月內(nèi)使用過(guò)中藥等相關(guān)制劑治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]行常規(guī)規(guī)范療法。①卡托普利片(上海皇象鐵力藍(lán)天制藥有限公司)，每次口服12.5 mg，每天2次。②酒石酸美托洛爾片(蘇州愛(ài)美津制藥有限公司)，每次口服25 mg，每天2次。③單硝酸異山梨酯片(廣東三才石岐制藥股份有限公司)，每次口服20 mg，每天2次。④氫氯噻嗪片(山西亨瑞達(dá)制藥有限公司)，每次口服25 mg，每天1次。⑤地高辛片(上海信誼藥廠有限公司)，每次口服0.125～0.5 mg，每天1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯，處方：人參15 g，麥冬、生地黃、川芎、川牛膝各12 g，五味子、桃仁各10 g，紅花、當(dāng)歸、赤芍、甘草各9 g。隨證加減：偏陰虛者加黃精12 g，玉竹、山茱萸各10 g；兼痰濁者加瓜蔞10 g，薤白、法半夏各12 g，陳皮9 g；兼水飲者加葶藶子、大腹皮、澤瀉各10 g，五加皮12 g。每天1劑，常規(guī)水煎煮，分早晚內(nèi)服。

2組連續(xù)治療3月，并對(duì)所有患者隨訪6月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疾病進(jìn)展評(píng)價(jià)：每3月采用多普勒超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②預(yù)后情況：記錄隨訪6月期間2組的死亡病例、再入院病例，計(jì)算和比較2組的死亡率和再入院率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件處理本研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)。有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)。無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)。

4.2 2組心功能療效比較 見(jiàn)表1。治療3月后，治療組總有效率93.18%，高于對(duì)照組的總有效率75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組心功能療效比較 例

4.3 2組治療前后LVEF和LVEDD比較 見(jiàn)表2。治療后，2組LVEF均較治療前增高，LVEDD均較治療前下降(P＜0.01)。治療3月、6月和9月，治療組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后LVEF和LVEDD比較(±s)

表2 2組治療前后LVEF和LVEDD比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別n對(duì)照組治療組4444444444444444時(shí) 間治療前治療3月治療6月治療9月治療前治療3月治療6月治療9月LV EF(%)38.21±4.0340.52±4.40①41.98±4.55①43.79±4.88①38.33±4.1443.81±4.63①②50.43±5.51①②55.31±5.91①②LV ED D(mm)66.72±6.9163.40±6.61①60.21±6.65①56.44±7.28①66.91±6.9661.33±6.43①②56.45±5.92①②49.61±5.22①②

4.4 2組預(yù)后情況比較 見(jiàn)表3。2組均完成6月的隨訪觀察。治療組再入院率和死亡率分別為13.64%和4.55%，低于對(duì)照組的34.09%和22.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組預(yù)后情況比較 例(%)

5 討論

CHF的病位在心，涉及肺、腎、脾，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，心氣虛衰是其根本病機(jī)，由于年邁體虛、久病、外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等因素，引起心氣耗傷，氣虛行血無(wú)力致瘀血阻滯，血不利則為水，日久必致水濕、痰飲內(nèi)停，病久耗損陽(yáng)氣，日久引起陽(yáng)損及陰，最終形成氣陰兩虛之證[8]。本虛決定了CHF的發(fā)展趨勢(shì)，標(biāo)實(shí)是CHF的變動(dòng)因素，影響著病情變化，故氣陰兩虛(本虛)與血瘀水停(標(biāo)實(shí))決定了該病病程的發(fā)展演變[9]。故臨床治療宜以益氣養(yǎng)陰、活血利水為主要治則。

養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯方中人參甘溫，益元?dú)?，補(bǔ)肺氣，生津液；麥冬甘寒，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津；人參、麥冬合用，則益氣養(yǎng)陰之功益彰；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴；三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)。桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛；赤芍、川芎助活血祛瘀；川牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，與CHF氣陰兩虛血瘀證的病機(jī)相吻合。

本研究結(jié)果顯示，治療3月后，治療組總有效率高于對(duì)照組，提示了加用養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯可提高患者的臨床治療效果。治療3月、6月和9月，治療組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，提示了加用養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯可進(jìn)一步減緩病情進(jìn)展；治療組再入院率和死亡率均低于對(duì)照組，提示了加用養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯可提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰活血復(fù)脈湯治療CHF氣陰兩虛血瘀證患者可以改善心功能、減緩疾病進(jìn)展，提高臨床療效與預(yù)后效果。