李雪嬌,王健，皮紅英

(1.解放軍總醫(yī)院 南樓心血管內(nèi)科，北京 100853； 2.解放軍總醫(yī)院 研究生管理大隊(duì)；3.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)自20世紀(jì)90年代引入我國以來，由于操作簡單，留置時(shí)間長，可為患者提供中期至長期的靜脈輸液和腸外營養(yǎng)治療，避免了高刺激性、高滲性藥物對(duì)血管的損傷，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但是，由于PICC在體內(nèi)留置的長度較長，導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)1%～58%[1-2]，且有研究[3-4]指出，因PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓導(dǎo)致的肺血栓栓塞發(fā)生率由2%上升到38%。如何有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生一直是研究的熱點(diǎn)。適宜的手部運(yùn)動(dòng)(如握拳、旋腕)、抗凝藥物的使用等都能一定程度降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[5-6]。但是，對(duì)于高危人群(病情危重、臥床時(shí)間長、不能活動(dòng)、合并多種疾病不適用抗凝藥物的老年患者)目前仍缺乏有效的血栓預(yù)防策略。國外學(xué)者[7-10]對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)行了深入研究，建議對(duì)肢體進(jìn)行間歇性體外加壓。該措施可以加快血流速度，同時(shí)可通過內(nèi)皮刺激來增加纖溶活性[11-12]，有助于抗血栓形成。美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南[13]建議，將下肢間歇加壓系統(tǒng)(抗血栓泵)應(yīng)用于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者或作為抗凝預(yù)防的輔助治療。因此，我們提出假說，將間歇加壓系統(tǒng)應(yīng)用于上肢，可預(yù)防PICC相關(guān)性血栓。但是由于上、下肢生理、解剖結(jié)構(gòu)的差異，并不能直接將下肢抗血栓壓力系統(tǒng)直接應(yīng)用于上肢，而且目前也未見上肢應(yīng)用抗血栓壓力系統(tǒng)的相關(guān)研究報(bào)道。因此，本研究擬對(duì)PICC置管人群進(jìn)行適宜的上肢抗血栓壓力測定，探討不同壓力值對(duì)PICC置管患者腋靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)評(píng)估患者舒適度，從而確定最適宜的上肢加壓壓力值，為高?；颊逷ICC相關(guān)性血栓預(yù)防新策略提供理論支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年10-11月，便利抽樣方法選取在解放軍總醫(yī)院門診綜合治療室治療的PICC患者61例為研究對(duì)象。其中，男26例、女35例，年齡18～80歲，平均(50.25±16.62)歲。除1例上消化道出血、1例骨髓異常增生綜合征外，均為腫瘤患者；右臂置管33例、左臂置管28例；穿刺靜脈主要為貴要靜脈，共57例，另外肘正中靜脈2例、頭靜脈1例；穿刺點(diǎn)距肘窩1.5～13 cm，平均(6.17±1.89)cm；PICC置入深度36～48 cm，平均(41.76±2.98)cm；肘窩上10 cm臂圍19～32 cm ，平均(25.72±2.85)cm；平均PICC留置時(shí)間10～314 d，中位留置時(shí)間99 d；收縮壓為86～155 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均(121.20±17.47)mmHg；舒張壓為51～97mmHg ，平均(71.16±9.06) mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)在解放軍總醫(yī)院門診綜合治療室留置PICC管；(3)穿刺點(diǎn)在肘窩上方；(4)肘窩上10 cm臂圍18～35 cm；(5)無靜脈血栓栓塞癥病史；(6)上肢無水腫；(7)B超檢查無PICC血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺點(diǎn)在肘窩下方；(2)肘窩上10 cm臂圍>35 cm或<18 cm；(3)有靜脈血栓栓塞癥病史；(4)上肢水腫；(5)B超檢查有PICC血栓患者。本試驗(yàn)已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用自身前后對(duì)照的方法，61例患者均依次進(jìn)行20、40、60 mmHg等3個(gè)壓力值的壓力測試。具體操作方法如下：(1)超聲檢查(超聲儀Whale T9，上海)從確?；颊卟淮嬖赑ICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。(2)將手表式血壓計(jì)(魚躍，江蘇)袖帶展平(袖帶氣囊長23 cm、寬13 cm、袖帶長45 cm、寬14 cm) ，驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，將袖帶平整地纏繞于PICC置管側(cè)上肢，袖帶上端與肘關(guān)節(jié)平齊，松緊度以能放入一手指為宜。將脈氧儀置于患者該手臂中指，監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度。(3)采用超聲探頭在患者腋靜脈血流豐富處測量腋靜脈血流速度。(4)觀察患者在壓力值20、40、60 mmHg時(shí)，腋靜脈血流速度變化。

1.3 質(zhì)量控制 研究過程中，采用雙盲的方法，即患者及超聲檢查者對(duì)加壓壓力值并不知曉，僅操作者知曉加壓壓力值。對(duì)試驗(yàn)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保各項(xiàng)操作一致。所有超聲檢查由同一操作者使用同一臺(tái)儀器完成。課題組中超聲檢查者已完成至少1000例次的PICC置管患者上肢靜脈超聲檢查。而在測量血壓時(shí)使用同一血壓計(jì)，且采用一計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腋靜脈血流峰速度。記錄患者血流基線速度及每次加壓后腋靜脈血流峰速度。采用超聲探頭在患者腋靜脈血流豐富處停留，保持不動(dòng)，以測量腋靜脈血流速度。觀察患者在壓力值20、40、60 mmHg時(shí)，腋靜脈血流速度變化。若患者平靜狀態(tài)下舒張壓低于60 mmHg，第3次壓力值為平靜狀態(tài)下舒張壓值(共6例患者舒張壓低于60 mmHg ，其中1例患者為51 mmHg、1例患者為54 mmHg、3例患者為58 mmHg、1例患者為59 mmHg)。每位患者均依次進(jìn)行3次加壓?；颊呒俺暀z查者均未告知加壓壓力值，加壓速度為10 mmHg/s，到達(dá)壓力值后立即釋放，每次加壓間隔為10 min。(2)舒適度評(píng)分。在每次加壓測量結(jié)束后，患者進(jìn)行舒適度評(píng)分。采用10分標(biāo)尺法，難以忍受的不適為0分，沒有不適為10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，腋靜脈血流峰速度、舒適度評(píng)分由于不符合正態(tài)分布，采用四分位數(shù)表示，并采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同壓力下腋靜脈血流速度的變化 患者平靜狀態(tài)及20、40、60 mmHg加壓狀態(tài)下的血流峰速度數(shù)值見表1。除40 mmHg與60 mmHg壓力狀態(tài)下，腋靜脈血流峰速度變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同壓力下腋靜脈

a：P<0.05，與平靜狀態(tài)下比較；

b：P<0.05，與壓力為20 mmHg時(shí)比較

2.2 不同壓力下患者舒適度評(píng)分的變化 不同壓力下，患者舒適度評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 不同壓力下患者舒適度評(píng)分的變化[n=61,分,M(P25,P75)]

3 討論

3.1 上肢加壓可顯著加快腋靜脈血流速度 血栓形成的三要素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷。由于PICC管的置入，使血管管徑減少，進(jìn)而血流量減少，血流速度減慢。Nifong等[14]曾報(bào)道，上肢靜脈血流量由于PICC管的置入會(huì)減少93%，由此可推測PICC相關(guān)性血栓形成的關(guān)鍵是血流緩慢。本研究使用血壓計(jì)包裹患者前臂肢體，突然的壓力使血管受壓、血流增速，且由于靜脈瓣的阻擋作用，使血流向近心端移動(dòng)，從而使PICC所在靜脈內(nèi)血流速度增加。壓力為20 mmHg時(shí)，腋靜脈血流增速67%；壓力為40mmHg時(shí)，腋靜脈血流增速113%；壓力為60 mmHg時(shí)，腋靜脈血流增速129%。學(xué)者[7-10]研究發(fā)現(xiàn)，使用間歇加壓系統(tǒng)，可使股靜脈血流速度增速50%～250%，通過該效應(yīng)可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓。PICC置管患者雖然血管內(nèi)存在PICC管，但加壓同樣可以增加血管內(nèi)血流速度，且在20、40、60 mmHg的壓力下，其增幅與下肢相似。張敏[15]研究報(bào)道，自主握拳，僅使腋靜脈血流速度增加57%，遠(yuǎn)低于加壓引起的血流速度變化，故單從血流速度上看，握拳對(duì)血栓預(yù)防的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于上肢加壓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.2 上肢加壓是患者可耐受的血栓預(yù)防方法 本研究在試驗(yàn)前先為患者測量血壓，以得到該患者平靜狀態(tài)時(shí)的血壓值。收縮壓代表阻斷患者動(dòng)脈血流的壓力[16]，達(dá)到該壓力時(shí)動(dòng)脈血流被完全阻斷；壓力在舒張壓與收縮壓之間時(shí)，動(dòng)脈血流仍然受阻；而壓力低于舒張壓時(shí)，動(dòng)脈血流可順暢流動(dòng)。本試驗(yàn)中選取的壓力值均小于舒張壓，因此患者的動(dòng)脈血流并未受阻，患者僅在加壓過程中有輕度的壓迫感，并且能耐受。故患者進(jìn)行自主舒適度評(píng)分時(shí)，分值均較高，中位數(shù)為9分；且不同壓力下舒適度評(píng)分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，我們?cè)谡麄€(gè)研究過程中，對(duì)患者靜脈氧飽和度進(jìn)行了監(jiān)測。所有患者均未出現(xiàn)靜脈氧飽和度變化，也未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、肢體麻木或患者要求暫停等情況。因此，若使用上肢加壓預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，患者舒適度較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者腋靜脈血流速度在加壓波峰出現(xiàn)后幾秒內(nèi)恢復(fù)至基線水平，加壓僅引起脈沖式血流變化，不存在對(duì)整體血流速度造成影響，也不存在加壓部位長期缺血，安全隱患少。

3.3 上肢加壓預(yù)防PICC相關(guān)性血栓最適宜的壓力值為40 mmHg 本研究結(jié)果顯示，從腋靜脈血流速度變化程度上看，加壓至40 mmHg與60 mmHg效果相同，高于加壓至20 mmHg?？紤]可能與受壓部位為前臂，存儲(chǔ)血流量較少，加壓至40 mmHg即可將存儲(chǔ)血液全部加速釋放有關(guān)。如果使用上肢加壓預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害原則考慮，40 mmHg為較適宜的壓力值。

4 小結(jié)

綜上所述，上肢加壓可大幅度增加患者腋靜脈血流速度，并不引起患者不適及出現(xiàn)不良反應(yīng)，為患者可耐受的預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的物理方法。40 mmHg為該方法實(shí)施最適宜的壓力值，加壓至40 mmHg可使患者血流增速113%，下一步我們將會(huì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證其臨床預(yù)防效果。