陳煒煒 余國(guó)亮 李冶鋼

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)侵犯人的免疫系統(tǒng),造成其免疫功能低下和各種感染為特點(diǎn)的一組綜合征［1］。過(guò)去15年里全球在應(yīng)對(duì)艾滋病上取得顯著進(jìn)展,2014年估計(jì)全球新增AIDS者較2000年高峰下降了35%,AIDS相關(guān)死亡人數(shù)較2004年高峰降低了42%［2］。雖然AIDS生存率明顯提高,但機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高,是臨床醫(yī)生需長(zhǎng)期面對(duì)的問(wèn)題。AIDS患者因免疫功能受到破壞,機(jī)會(huì)性感染多樣,肺部感染是其首要表現(xiàn),占各種并發(fā)癥發(fā)生的50%,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［3］。對(duì)此,本研究對(duì)醫(yī)院42例AIDS合并重癥肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)特點(diǎn)等進(jìn)行回顧性分析,更好地認(rèn)識(shí)AIDS合并重癥肺炎的特點(diǎn)及病原學(xué),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2018年1月,收集在臨海市第一人民醫(yī)院與臺(tái)州醫(yī)院住院治療的以重癥肺炎為首發(fā)癥狀的AIDS患者42例。所有患者均出具由疾病預(yù)防控制中心艾滋病實(shí)驗(yàn)室確診報(bào)告,或不同時(shí)間兩次艾滋病病毒核酸定量檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告；重癥肺炎參照中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)；患者病例資料完整,本研究獲得受調(diào)查者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)［4］提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn):①需氣管插管行機(jī)械通氣治療；②合并膿毒性休克經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物及升壓藥物治療的感染性休克；次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min；②動(dòng)脈血樣分壓/吸氧濃度≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙或(和)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓 ＜90mmHg,需液體復(fù)蘇。滿(mǎn)足上述一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。

1.3 標(biāo)本及數(shù)據(jù)收集 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷表開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括:性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地、合并癥狀、影像學(xué)檢查情況等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.4.1 CD4＋T淋巴細(xì)胞檢測(cè):所有患者入院第2日清晨空腹靜脈采血3～5 ml,于乙二胺四酸鉀鹽抗凝試管中混合均勻,采用美國(guó)BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀,TruCount熒光標(biāo)記單克隆抗體試劑盒(美國(guó)BD公司)檢測(cè)CD4＋T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。

1.4.2 病原菌檢測(cè):患者住院當(dāng)日做常規(guī)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng),痰標(biāo)本采集:指導(dǎo)患者漱口后進(jìn)行深咳取痰標(biāo)本,氣管切開(kāi)或氣管插管患者于氣管內(nèi)用無(wú)菌吸痰管吸取痰液；無(wú)痰者,0.9%氯化鈉注射液霧化導(dǎo)痰。以低倍視野中白細(xì)胞＞25個(gè),上皮細(xì)胞＜10個(gè)為合格痰標(biāo)本。對(duì)合格痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),經(jīng)分離、培養(yǎng)后獲得純培養(yǎng)物,采用法國(guó)生物梅里埃公司的API條和BD公司的PHOENIX-100TM全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2或Fisher精確概率法,多因素分析采用多元Logistic回歸分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征 42例AIDS合并重癥肺炎患者中,90.48%為男性,年齡以21～50歲最為常見(jiàn)(78.57%),69.05%為未婚人群,農(nóng)村人群發(fā)病率為57.14%,AIDS感染以性接觸為主(52.38%),其次為非法賣(mài)血(28.57%),見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 42例AIDS合并重癥肺炎患者CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜200個(gè)/mm2(100.0%),其中＜50個(gè)/mm2占69.05%；白蛋白水平＜24 g/L占73.81%,見(jiàn)表2。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 42例均行胸部CT檢查,可見(jiàn)病變呈雙肺多發(fā)或彌漫性分布,5例表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影,13例表現(xiàn)為點(diǎn)片狀及條索狀密度增高影及磨玻璃樣改變；1例表現(xiàn)為兩肺散點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)密度增高影；其余標(biāo)下肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影,3例可見(jiàn)到空洞、滲出；9例伴隨縱膈淋巴結(jié)腫大,7例胸腔積液。

2.4 病原菌分布 42例AIDS合并重癥肺炎患者,均取痰標(biāo)本送檢,29例成功分離各類(lèi)菌株(69.05%),共分離各類(lèi)菌株76株,病原譜由高至低為真菌 46株(60.53%)、革蘭陰性菌 12株(15.79%)、革蘭陽(yáng)性菌 8株(10.53%)、其他病原體10株(13.15%),其中真菌中以白色念珠菌(50.0%)、馬爾尼菲青霉菌為主(19.57%),見(jiàn)表3。

表1 42例AIDS合并重癥肺炎患者臨床特征分析Tab.1 Clinical characteristics of 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

表2 42例AIDS合并重癥肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查分析Tab.2 Analysis of laboratory tests of 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

2.5 病原菌混合感染情況 29例成功分離各類(lèi)菌株(69.05%),共分離各類(lèi)菌株76株,單一病原感染3例(7.14%,3/42),2種病原感染10例(23.81%,10/42),3種病原感染11例(26.19%,11/42),4種病原感染例5例(11.90%,5/42)。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 42例患者經(jīng)臨床確診后,均根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或病原學(xué)診斷情況接受抗感染治療,對(duì)符合機(jī)械通氣指征的患者及時(shí)給予機(jī)械通氣治療,根據(jù)其他情況給予對(duì)癥支持治療。其中17例存活,占40.48%；25例因呼吸衰竭或膿毒血癥死亡,占59.52%。

2.7 預(yù)后單因素分析 死亡組和存活組在性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住地分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),死亡組CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm2、白蛋白＜25 g/L,機(jī)械通氣的死亡率分別為 84.0%(21/25)、92%(23/25)、80.0%(20/25),高于存活組的 47.06%(7/17)、47.06%(8/17)、41.18%(7/17),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表3 42例AIDS合并重癥肺炎病原菌分布Tab.3 Distribution of pathogens in 42 patients with AIDS complicated with severe pneumonia

2.8 預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析 以患者預(yù)后(存活或死亡)作為因變量,以CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、機(jī)械通氣作為自變量納入多元Logsitic回歸分析,結(jié)果顯示白蛋白＜25 g/L、合并機(jī)械通氣是影響AIDS合并重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表5。

3 討論

AIDS可能累及全身多個(gè)系統(tǒng),且臨床表現(xiàn)多樣,容易出現(xiàn)漏診、誤診情況。機(jī)會(huì)性感染是導(dǎo)致AIDS患者死亡的重要原因之一,其中以肺部感染最為常見(jiàn)。本研究回顧性分析以重癥肺炎為首診的AIDS患者病例資料,發(fā)現(xiàn)本病多見(jiàn)于21～50歲男性人群,發(fā)病時(shí)可合并呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、貧血、肝腎功能受損等,有學(xué)者認(rèn)為這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［5-6］。在影像學(xué)表現(xiàn)方面:AIDS合并肺炎患者CT多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)或彌漫性分布的密度增高影及磨玻璃樣改變或肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影,但不同病原學(xué)感的AIDS患者CT影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。

表4 AIDS合并重癥肺炎患者存活組和死亡組單因素分析Tab.4 Univariate analysis of patients with AIDS complicated with severe pneumonia in the survival group and the death group

表5 AIDS合并重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的多元Logistic回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients with AIDS complicated with severe pneumonia

AIDS患者往往伴隨CD4＋T細(xì)胞數(shù)量減少,造成機(jī)體免疫功能低下。發(fā)現(xiàn)本組42例患者CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜200個(gè)/mm2,其中69.05%的患者CD4＋T細(xì)胞數(shù)量＜50個(gè)/mm2,由此可見(jiàn),AIDS合并肺炎患者CD4＋T細(xì)胞數(shù)顯著下降。Satyakumar等［7］指出,HIV/AIDS患者普遍存在免疫功能下降,本研究結(jié)果與其相符。

本次調(diào)查研究分析重癥肺炎患者的病原譜,以真菌感染最為常見(jiàn),與 Robertas 等［8］和 Marcus 等［9］研究結(jié)果一致；痰標(biāo)本中以白色念珠菌感染最為多見(jiàn),考慮與AIDS患者機(jī)體免疫低下對(duì)真菌孢子芽生后吞噬力和殺傷力下降有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為,AIDS患者白色念珠菌檢出率最高的原因可能為白色念珠菌在人體皮膚、口腔等黏膜上廣泛存在,黏附能力強(qiáng),而AIDS患者因免疫力低下口腔環(huán)境改變,加之部分患者氣管切開(kāi)或氣管插管操作,容易出現(xiàn)口腔內(nèi)念珠菌感染,導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果［10］。因此,臨床工作中,應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸片或CT表現(xiàn)等判斷患者是否為真菌感染,有條件者行支氣管肺泡灌洗液檢查或纖維支鏡防污染活檢。AIDS患者除感染白色念珠菌外,其次以馬爾尼菲青霉菌、耶氏肺孢子菌較為常見(jiàn),其中馬爾尼菲青霉菌可導(dǎo)致AIDS患者的感染快速播散全身,導(dǎo)致全身多臟器官功能衰竭；耶氏肺孢子菌對(duì)肺組織的親和力較高,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。另外,本組結(jié)果顯示,6例出現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌感染,占7.89%。有調(diào)查顯示,我國(guó)約1/3的AIDS患者伴隨結(jié)核桿菌感染,可能加重原發(fā)病情［11］。 段振華等［12］指出,結(jié)核病是HIV感染者發(fā)病及死亡的重要原因。AIDS患者合并重癥肺炎考慮真菌和細(xì)菌感染時(shí),還應(yīng)警惕結(jié)核分歧桿菌感染。本研究顯示,AIDS合并重癥肺炎患者中,29例成功分離各類(lèi)菌株(69.05%),其中26例出現(xiàn)2種及以上病原感染,主要與AIDS患者免疫力低下有關(guān)。因此,為積極控制感染,建議進(jìn)行病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)前,盡早使用廣譜抗菌藥物,必要時(shí)聯(lián)合用藥。

42例AIDS合并重癥肺炎的死亡率為59.52%。對(duì)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,多元Logsitic回歸分析結(jié)果顯示白蛋白＜25 g/L、合并機(jī)械通氣是影響AIDS合并重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥肺炎患者容易并發(fā)呼吸衰竭,多數(shù)需給予機(jī)械通氣治療,一方面,需要機(jī)械通氣者肺部病變嚴(yán)重,肺部氧合功能受損嚴(yán)重；另一方面,機(jī)械通氣治療期間可能引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［13］。Amanati等［14］指出機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,會(huì)增加患者病死率。低白蛋白水平下降往往提示營(yíng)養(yǎng)狀況不良,可能影響疾病預(yù)后；另外,低白蛋白水平還與液體過(guò)多有關(guān),而AIDS合并重癥肺炎患者常合并急性呼吸窘迫綜合征,如液體管理不善可能引起嚴(yán)重后果。

綜上所述,青中年男性AIDS合并肺部感染的發(fā)生率較高,可累及多個(gè)系統(tǒng),臨床檢查缺乏特異性,CT影像學(xué)多表現(xiàn)為病變呈雙肺多發(fā)或彌漫性分布、肺紋理增粗伴大片斑片狀增高影等；AIDS合并肺炎患者病原學(xué)感染多樣,以真菌感染最為常見(jiàn),革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、結(jié)核分歧桿菌也可引起感染；另外,混合感染也較為常見(jiàn),部分患者存在3～4種病原體同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性。AIDS合并重癥肺炎患者的預(yù)后較差,本研究結(jié)果顯示機(jī)械通氣、低白蛋白水平是影響疾病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。不足之處:受樣本采集時(shí)間、經(jīng)費(fèi)及研究者自身水平的限制,本研究納入病例數(shù)較少,可能造成研究結(jié)果存在偏倚,有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象；下一步研究有待分析病原菌耐藥情況、AIDS合并肺炎患者預(yù)后影響因素,指導(dǎo)臨床用藥。

利益沖突:無(wú)