馬紅爽，趙 巖，沈建雄，喬 琳

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是脊柱關(guān)節(jié)炎的一種類型，主要侵犯中軸骨。病變多起自骶髂關(guān)節(jié)，逐漸蔓延至脊柱，疾病后期可因脊柱僵直導(dǎo)致胸腰段后凸畸形，從而導(dǎo)致患者無法站立、行走，嚴(yán)重者甚至壓迫胸腹腔臟器，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。AS患者在良好控制原發(fā)病活動(dòng)度的同時(shí)，通過外科手術(shù)治療可矯正身體畸形，從而改善機(jī)體功能。北京協(xié)和醫(yī)院收治AS出現(xiàn)嚴(yán)重脊柱后凸畸形1例，經(jīng)風(fēng)濕免疫科及骨科治療后成功矯形，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者男性，23歲，因雙髖關(guān)節(jié)疼痛9年、腰痛及腰背部畸形8年于2017年8月起多次就診于北京協(xié)和醫(yī)院?；颊哂?年前(2008年)無明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，活動(dòng)后加重，無明顯晨僵。8年前患者間斷出現(xiàn)下腰部疼痛，間斷口服柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤及洛索洛芬鈉治療，疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)胸腰背部后凸進(jìn)行性加重。2年前(2015年)患者接受注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次，治療3個(gè)月，同時(shí)口服柳氮磺吡啶和洛索洛芬鈉共6個(gè)月，自覺疼痛有所好轉(zhuǎn)，再次自行停藥后腰痛逐漸加重，腰背部后凸明顯加重?；颊呒韧?、個(gè)人史無特殊，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。

患者為改善病情于2017年8月先后就診于北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科及骨科，體格檢查可見脊柱后凸、側(cè)彎畸形?；颊哳i椎活動(dòng)度尚可，腰椎各方向活動(dòng)均明顯受限。脊柱L5-S1節(jié)段棘突壓痛(+)，椎旁肌無壓痛。髖關(guān)節(jié)無明顯畸形，活動(dòng)不受限，左側(cè)4字試驗(yàn)(+)，Schober試驗(yàn)：1 cm；枕墻距：32 cm；胸廓擴(kuò)張度：2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血常規(guī)、肝功能、腎功能均正常，高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reaction protein，CRP)19.87 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)14 mm/h。全脊柱正側(cè)位X光攝片顯示矢狀位T8-L2后凸56°，冠狀位L2-L5側(cè)凸22°，椎體竹節(jié)樣變性，椎間隙變窄(圖1A、B)。骨科建議治療方案：首先用藥物控制病情，然后可考慮手術(shù)矯正。風(fēng)濕免疫科詳詢病史后考慮患者診斷明確，既往未接受系統(tǒng)的正規(guī)治療，給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次，共治療3個(gè)月?；颊叨ㄆ趶?fù)查，腰痛癥狀明顯減輕，復(fù)查顯示CRP 8.57 mg/L，ESR 10 mm/h，于手術(shù)前兩周停用藥物治療。

患者于2017年12月11日在北京協(xié)和醫(yī)院骨科收入院，擬行“脊柱后路T11-L1S-P截骨+T9-L3內(nèi)固定植骨融合術(shù)”，以改善脊柱后凸畸形。術(shù)中使用咬骨鉗咬除T11-L1棘突，骨刀切除T11下1/2部分椎板及雙側(cè)T11下關(guān)節(jié)突、T12上關(guān)節(jié)突上半1/2、T12上1/5椎板和T11部分椎板，形成“V”型截骨間隙，完成T11-T12S-P截骨，在T11-T12行不對(duì)稱截骨，以改善側(cè)凸，明膠海綿填塞截骨間隙。同法行T12-L1節(jié)段截骨。取鈦棒預(yù)彎出胸后凸和腰前凸后與雙側(cè)各螺釘相連，轉(zhuǎn)棒后T11-T12、T12-L1間隙加壓閉合后方截骨間隙以矯正后凸。制作T9-L3小關(guān)節(jié)和椎板間植骨床，用咬除的自體碎骨塊行Moe氏植骨融合術(shù)。術(shù)后切口愈合可，局部無感染。

2018年1月8日患者在北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科復(fù)查，患者佩帶支具可自主行走，生命體征平穩(wěn)，雙髖活動(dòng)度正常，雙側(cè)4字試驗(yàn)(-)。全脊柱正側(cè)位X光攝片可見內(nèi)固定位置滿意，矢狀面Cobb角19°，冠狀面Cobb角15°?；謴?fù)注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次。術(shù)后8周復(fù)查CRP為7.71 mg/L，ESR 23 mm/h，炎癥相關(guān)因子水平逐漸下降。隨訪至今患者臨床癥狀及炎性指標(biāo)均穩(wěn)定，外觀矯正，基本能夠滿足正常生活和工作需求(圖1C、D)。

圖 1 患者手術(shù)前后脊柱X光表現(xiàn)及外觀

2 討論

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，AS發(fā)病率為0.1%～1.4%[1]，臨床上以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)為主，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。研究表明，未接受系統(tǒng)性正規(guī)治療的患者胸腰椎后凸畸形率高達(dá)30%[2]。本例患者近10年出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，長期未接受有效治療，從而導(dǎo)致胸腰椎后凸，影響患者平視、躺臥、行走等生理功能，甚至可能會(huì)出現(xiàn)限制性通氣功能障礙及腹腔臟器壓迫，生活質(zhì)量下降。

AS患者通過手術(shù)矯形可恢復(fù)脊柱的正常曲度和軀干平衡，改善患者外觀及水平視野。手術(shù)矯形的適應(yīng)證包括：(1)病變晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形且有功能障礙患者；(2)存在骨折脫位等脊髓不穩(wěn)定因素；(3)存在神經(jīng)壓迫癥狀者[3]。手術(shù)的時(shí)機(jī)宜選擇在疾病穩(wěn)定期，因?yàn)锳S后凸畸形矯正術(shù)的目的主要在于矯形，并不能阻止病情發(fā)展，且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，最終影響治療效果。因此手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者是否處于疾病活動(dòng)期，并采取相應(yīng)措施將疾病活動(dòng)度降至最低。疾病活動(dòng)度可通過Bath疾病活動(dòng)指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)進(jìn)行評(píng)估(>4分即為活動(dòng)期)[4]。AS活動(dòng)期的患者多伴有頸背部和髖關(guān)節(jié)疼痛以及晨僵等表現(xiàn)，另外，ESR及CRP等炎性指標(biāo)明顯升高。藥物方面，針對(duì)AS的一線治療藥物以非甾體類抗炎藥及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)抑制劑為主，而傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥物的應(yīng)用仍缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。TNF-α抑制劑對(duì)于AS的治療療效和安全性好，研究證實(shí)其可縮短AS的疾病進(jìn)程，不同病程階段的研究顯示應(yīng)用該藥3個(gè)月或數(shù)年后有效率為70%～80%[6- 8]，目前認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α可明顯降低炎癥指標(biāo)的測(cè)定值[9- 10]。關(guān)于圍手術(shù)期用藥方面，應(yīng)注意相關(guān)免疫藥物的半衰期，術(shù)前停用2個(gè)半衰期后再行相關(guān)操作，術(shù)后應(yīng)在傷口愈合且無感染的情況下再繼續(xù)用相關(guān)藥物，避免因過早用藥而出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥。AS的手術(shù)方式多采用經(jīng)椎弓根截骨及脊椎去松質(zhì)骨截骨法以治療AS后凸畸形，可取得較好的矢狀面矯正效果，改善生理功能。

本例患者符合手術(shù)適應(yīng)證，患者應(yīng)用TNF-α抑制劑后關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)下降，為外科手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。根據(jù)患者術(shù)前胸腰段后凸和腰椎各向活動(dòng)程度顯著受限的特點(diǎn)以及矢狀位后凸及冠狀位側(cè)凸的X線表現(xiàn)，本例患者選擇“后路截骨+內(nèi)固定植骨融合術(shù)”，術(shù)后10 d即可佩帶支具自主下地活動(dòng)，手術(shù)恢復(fù)周期短，療效滿意。本例患者術(shù)后炎性指標(biāo)曾一度上升，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性反應(yīng)加重，繼續(xù)用TNF-α抑制劑治療后臨床癥狀及炎性指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，病情逐漸穩(wěn)定，未出現(xiàn)手術(shù)及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述，本文報(bào)道了1例伴有脊柱后凸畸形的AS患者通過脊柱截骨+內(nèi)固定植融合術(shù)成功矯形的病例，圍手術(shù)期用TNF-α抑制劑幫助患者降低疾病活動(dòng)度，在合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，改善了脊柱畸形程度和功能障礙狀態(tài)，取得了良好的治療效果。