顧新玉, 趙月琴, 熊彩云

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

盆底功能障礙性疾病，是各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪踹M(jìn)而盆腔臟器異位連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常的疾病。盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發(fā)病率正逐步升高，盆腔器官脫垂的臨床發(fā)病率為40.00%～50.00%，絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率可達(dá)60.00%[1]。盆底重建術(shù)是通過修補(bǔ)或采用對(duì)人體無傷害的合成材料來代替原有的病損組織，重建盆底結(jié)構(gòu)，提升并承托盆腔臟器，達(dá)到盆底解剖及功能恢復(fù)的目的[2]。盆底功能障礙性疾病嚴(yán)重影響著中老年女性的身心健康與生活質(zhì)量，而隨著社會(huì)診療水平以及盆底重建外科技術(shù)的不斷發(fā)展，老年患者的就診率不斷上升，手術(shù)治療方式得到推廣和普及。本研究選取68例采用網(wǎng)片實(shí)施盆底重建術(shù)的盆底功能障礙老年患者分為常規(guī)組與干預(yù)組，實(shí)施不同護(hù)理干預(yù)方法，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，效果更滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月在本院婦科行盆底重建術(shù)的68例老年子宮脫垂患者作為研究對(duì)象，患者術(shù)前明確診斷為子宮脫垂伴陰道前后壁膨出，且均采用網(wǎng)片修補(bǔ)重建術(shù)。應(yīng)用隨機(jī)分組方法，將68例患者分為常規(guī)組34例和干預(yù)組34例。2組患者年齡、文化程度、病程、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組: 實(shí)施傳統(tǒng)的盆底重建術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方法?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員進(jìn)行入院宣教，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3 d予高錳酸鉀坐浴或碘伏坐浴，術(shù)前1 d用0.50%碘伏陰道擦洗2次，術(shù)前1 d備皮，術(shù)前3 d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)前日晨常規(guī)機(jī)械灌腸2次，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予腸道抗生素，老年患者術(shù)前特別要做好肺功能的測(cè)定。術(shù)后，囑患者待肛門排氣后進(jìn)食，切口疼痛難忍時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，患者自愿下床活動(dòng)，術(shù)后7～10 d拔除尿管。

1.2.2 干預(yù)組: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施圍術(shù)期心理干預(yù)和行為干預(yù)。⑴ 圍術(shù)期心理干預(yù): 盆腔器官脫垂會(huì)給患者生活帶來極大不便，一方面患者由于病程較長(zhǎng)，病變部位特殊、隱蔽，平時(shí)很少就診，加上老年患者反應(yīng)遲鈍，語言理解能力下降，另一方面，患者受傳統(tǒng)觀念束縛，且缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此可產(chǎn)生各種不良情緒反應(yīng)，如焦慮、恐懼、害羞、自卑等。護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，積極了解患者的心理變化，鼓勵(lì)其表達(dá)自身情感，并反復(fù)耐心向患者講解本病的病因、主要臨床表現(xiàn)、目前最優(yōu)的手術(shù)方式及本科室在該手術(shù)方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及本科室技術(shù)優(yōu)勢(shì)，告知患者及家屬術(shù)前過度焦慮與緊張將會(huì)導(dǎo)致血壓升高和心率加快，進(jìn)而增加麻醉藥需求量，加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。告知患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過準(zhǔn)確實(shí)施治療方案和各種護(hù)理技術(shù)，盡量縮短術(shù)前等待時(shí)間，減輕患者痛苦，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念。若病房有同病種患者，則請(qǐng)?jiān)摬》N患者現(xiàn)身說法，介紹手術(shù)感受，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心并早日適應(yīng)患者角色。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心并體貼患者，多與患者溝通，避免不良情緒的影響。圍術(shù)期心理干預(yù)可有效緩解患者的焦慮、恐懼情緒，使患者由入院時(shí)的焦慮恐懼手術(shù)轉(zhuǎn)為積極配合各項(xiàng)術(shù)前檢查和手術(shù)。⑵ 圍術(shù)期行為干預(yù): ① 入院后、術(shù)前、術(shù)后，護(hù)理人員及時(shí)講解并示范盆底功能鍛煉的方法、目的，直至患者理解并熟練掌握。反復(fù)收縮和放松盆底肌群，能恢復(fù)衰弱和松弛的盆底肌力[3]。盆底肌肉訓(xùn)練可增強(qiáng)盆底及尿道周圍肌肉的張力。盆底肌肉訓(xùn)練用于盆底器官脫垂，可改善主觀癥狀和客觀的嚴(yán)重程度，即反復(fù)主動(dòng)地收縮盆底肌肉，提高盆底肌肉的力量和效度，提升盆底器官支撐能力。指導(dǎo)患者行收縮肛門運(yùn)動(dòng)，緩慢使用最大力使盆底肌收縮保持5～8 s, 然后緩慢放松5 s, 繼續(xù)做3～4次快速收縮。每天2組，每組堅(jiān)持15～20 min, 如此反復(fù)訓(xùn)練，平躺、坐位和站立姿勢(shì)均可鍛煉。② 術(shù)前訓(xùn)練患者床上使用便盆及深呼吸、有效咳嗽鍛煉。為適應(yīng)術(shù)后體位改變及生活習(xí)慣改變，術(shù)前3 d囑患者反復(fù)進(jìn)行咳嗽、深呼吸功能鍛煉及床上使用便器，直到患者能規(guī)范演示。術(shù)后患者應(yīng)以平臥位為主，禁半臥位，以降低外陰、陰道張力，促進(jìn)傷口愈合[4]。不習(xí)慣臥床排尿、排便者第1次下床必須在護(hù)理人員的看護(hù)下如廁。③ 術(shù)后2 h協(xié)助患者飲溫開水50 mL, 若患者無不適主訴，術(shù)后4 h飲米湯100 mL, 后逐步過渡至半流質(zhì)、軟食。由于患者對(duì)手術(shù)有一定擔(dān)心及進(jìn)食等原因，可能導(dǎo)致便秘，影響手術(shù)切口愈合[5]。待患者術(shù)后肛門排氣后，應(yīng)逐步增加粗纖維素飲食，防止便秘和使用腹壓，使網(wǎng)片盡快和周圍組織相容。告知患者飲食以高蛋白、高維生素、易消化、富含纖維素的食物為主，指導(dǎo)患者糾正不良生活習(xí)慣，忌食辛辣、刺激性食物，戒煙，少食多餐，保持大便通暢，避免腹壓增加而影響手術(shù)效果，對(duì)于采取各項(xiàng)護(hù)理措施后仍便秘的患者可使用開塞露等緩瀉劑。④ 術(shù)后密切觀察患者下肢皮膚顏色、下腿圍及小腿腫脹疼痛感。本組患者術(shù)中采取截石位，下肢血液循環(huán)易受影響，加上老年婦女雌激素水平降低，血液黏稠度較高，患者常伴高血脂、高血壓、動(dòng)脈硬化、血流緩慢等，術(shù)后活動(dòng)少易形成下肢深靜脈血栓?；颊咝g(shù)畢回房時(shí)注意保暖，室溫保持在25 ℃左右，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血液淤積[6]。密切觀察患者雙側(cè)腿圍的變化情況，并注意患者主訴。術(shù)后2 h患者下肢感覺未恢復(fù)前，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者按摩下肢，指導(dǎo)患者做趾屈和背屈運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)及足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?；颊呦轮杏X恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 h鼓勵(lì)并協(xié)助患者早下床活動(dòng)，必要時(shí)指導(dǎo)患者穿壓力梯度彈力襪。下床時(shí)遵守起床三步法，第1次下床時(shí)責(zé)任護(hù)士在床旁指導(dǎo)并觀察有無特殊不適。術(shù)后6 h常規(guī)遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓。一旦患者出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、下腿圍增大等異常癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。⑤ 術(shù)后密切觀察陰道排液的量、顏色、性狀，有無異味，切口處有無腫脹、滲血等反應(yīng)。網(wǎng)片植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥為侵蝕和感染[7], 主要表現(xiàn)為陰道異常出血、陰道異常排液、有異味、陰道異物感、性生活不適及血尿等。一般患者術(shù)后可有陰道流淡血性液體20 d左右。術(shù)前用雌激素軟膏涂抹陰道3～5 d, 可增加黏膜彈性、厚度和抗感染能力。術(shù)后用碘伏擦洗會(huì)陰處, 2次/d, 排便后及時(shí)為患者擦洗。一旦出現(xiàn)上述感染或侵蝕的異常癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。⑥ 術(shù)后保持尿管通暢及會(huì)陰部清潔，盆底重建術(shù)后恢復(fù)排尿至關(guān)重要。老年患者雌激素水平降低，外陰防御能力差，易發(fā)生尿路感染，加之盆底重建術(shù)前需常規(guī)置尿管，易誘發(fā)尿路感染。留置導(dǎo)尿管者在住院期間發(fā)生泌尿道感染的危險(xiǎn)是未留置尿管者的3倍, 70.00%～95.00%的尿路感染與留置尿管有關(guān)[8]。術(shù)前導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，置管期間保持尿管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。術(shù)后繼續(xù)盆底功能鍛煉，指導(dǎo)患者多飲水，刺激排尿反射，進(jìn)一步促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的，一般每天飲水1 500～2 000 mL。術(shù)后早期拔除尿管，拔管前進(jìn)行膀胱功能鍛煉。本研究常規(guī)術(shù)后24 h拔除尿管，拔管前先夾閉尿管，待膀胱充盈有尿感時(shí)拔除尿管。拔管后督促患者多飲水，勤排尿，注意排尿情況，拔管后2 h囑患者及時(shí)如廁[9]。囑患者勿憋尿，減小膀胱充盈對(duì)剛修復(fù)的筋膜的壓力，減少尿路感染和尿潴留的發(fā)生。⑦ 安全管理。本組患者為老年患者，反應(yīng)力下降，行動(dòng)遲緩，各班次應(yīng)做好安全防護(hù)措施。幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境，物品放在老人易取放處，還應(yīng)特別告知患者呼叫器的使用方法。保持病房地面清潔干燥，告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢且注意休息，術(shù)后第1次下床應(yīng)有護(hù)理人員在旁看護(hù)，以防發(fā)生體位性低血壓而跌倒。⑧ 出院指導(dǎo)。出院后囑患者1個(gè)月后到門診復(fù)查，以后每3～6個(gè)月隨訪1次，禁盆浴及性生活3個(gè)月; 日常生活中注意保暖，避免受涼，防止發(fā)生呼吸道疾病，避免劇烈咳嗽與慢性咳嗽; 飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘; 避免重體力活動(dòng)及跳躍運(yùn)動(dòng)、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作; 保持外陰清潔，陰道有流血或異常分泌物時(shí)，及時(shí)來院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者術(shù)后網(wǎng)片侵蝕和感染、尿路感染、尿潴留、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

并發(fā)癥指標(biāo)包括網(wǎng)片侵蝕和感染、尿潴留、尿路感染、下肢深靜脈血栓，干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%, 顯著低于常規(guī)組的29.41%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

盆底重建外科是集婦產(chǎn)科、肛腸科、泌尿科為一體的綜合學(xué)科，盆底重建術(shù)不僅可維護(hù)老年子宮脫垂患者的身心健康，而且具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。老年患者因機(jī)體免疫功能下降，且多伴有不同種類和程度的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多[10], 因此術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理是老年盆底重建手術(shù)患者住院過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。盆底重建手術(shù)的治療效果不僅與網(wǎng)片質(zhì)量及醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)有關(guān)，也與護(hù)理人員的圍術(shù)期護(hù)理密切相關(guān)。傳統(tǒng)護(hù)理方法對(duì)患者的心理及行為干預(yù)很少，護(hù)理并發(fā)癥較多。本研究除對(duì)患者的大多數(shù)共性問題進(jìn)行護(hù)理外，還針對(duì)老年患者的具體情況實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，使老年患者在身體、心理、社會(huì)等方面處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。護(hù)理干預(yù)是以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，對(duì)患者實(shí)施身心整體護(hù)理，是一種整體化、個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理模式，可提升患者對(duì)臨床治療及護(hù)理的依從性。術(shù)前心理干預(yù)有利于緩解患者焦慮、緊張情緒，為手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)，圍術(shù)期行為干預(yù)可促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。