馬靈馭, 劉 燕, 徐冠華

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 手術室, 江蘇 南通, 226001)

手術部位感染(SSI)是脊柱外科手術的嚴重并發(fā)癥，研究[1-2]表明，脊柱術后手術部位感染發(fā)生率為1.0%～20.0%。SSI不僅給患者帶來極大的軀體、精神及經(jīng)濟負擔，而且給外科醫(yī)生帶來了巨大的壓力。因此，預防和控制脊柱手術部位的感染尤為重要。手術患者術后感染是多方面綜合作用的結果，感染控制需要多部門共同協(xié)作完成。多學科診療(MDT)協(xié)作診療模式具有多學科參與、綜合性強的特點[3], 已廣泛應用于腫瘤患者診療。本研究借鑒了臨床MDT診療模式，對預防和控制脊柱外科手術部位的感染，取得了較好的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院脊柱外科2016年1月—2017年6月脊柱外科手術患者 1 471例，按照臨床癥狀、影像學檢查結果、微生物培養(yǎng)結果、病理檢查等感染相關證據(jù)病例作為研究對象共47例感染患者，將2016年1—9月的感染病例31例作為干預前組，2016年10月—2017年6月感染病例16例作為干預后組。本研究男28例，女19 例; 年齡8～82歲，平均年齡(58.56±15.69)歲；頸椎手術14例，胸椎手術6例，腰椎手術23例，骶椎手術4例; 發(fā)現(xiàn)感染時間術后3～29 d, 平均術后感染時間(7.32±6.20) d; 2組患者性別構成、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立MDT管理小組: 由主管院長，醫(yī)院感染科、檢驗科、微生物實驗室、醫(yī)務科、藥學科等負責人共同組成。成立小組初期，選派人員參加省級感控項目“手術前中后感染管制、手術切口感染鑒別診斷、微生物學及多重耐藥菌的管理”等相關知識的培訓，采用分層次教學的方式，讓小組成員掌握手術部位感染防控知識和技能。主管院長定期召開主題會議，對2016年1—9月的725例脊柱手術患者術后31例感染病例進行回顧性分析，探討患者血液指標、細菌培養(yǎng)結果、感染部位、感染時機等臨床資料，對感染控制中存在的問題進行剖析，提出改進的辦法，并運用于2016年9月—2017年6月的746例脊柱手術患者中, MDT小組對脊柱手術患者的防控工作進行指導和督查。

1.2.2 MDT構成科室: 在醫(yī)院感染委員會的統(tǒng)一領導下，貫徹手術部位感染管理有關法律、法規(guī)。① 檢驗科微生物室: 對脊柱手術患者送檢標本的陽性結果，在第一時間報告脊柱科及醫(yī)院感染管理科; ② 感染科: 對每月微生物檢查進行初步分析，每季度匯總分離細菌菌株、菌種及術后感染率; ③ 藥學科: 對手術科室術前用藥和術后用藥做指導性建議; ④ 醫(yī)務科: 與感染科共同督查手術團隊感控落實質量。

1.2.3 建立質量保證體系: 采取多種細化控制措施，包括醫(yī)務人員及家屬手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥物、手術間環(huán)境質量、無菌物品的質量、手術患者的術前準備及術后換藥、管道的管理等。醫(yī)院感染管理科制定脊柱手術患者感染控制質量標準，通過醫(yī)療綜合質量查房，由專家組進行專項考核。主管院長、醫(yī)務科科長、感染科科長制定每周質控重點，每周三對手術科室、手術室、麻醉科人員進行感控措施落實質量進行督查，嚴控質量管理環(huán)節(jié)，做到質量控制有標準，讓脊柱手術患者感染控制管理工作規(guī)范化、科學化。

1.3 監(jiān)測指標

脊柱手術患者術后感染率，各部位感染率及感染部位的菌種及菌株。手術切口感染的診斷標準根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 干預前后感染部位比較

干預前脊柱手術患者感染發(fā)生率為4.3%, 手術切口感染率為1.8%; 干預后感染發(fā)生率為2.1%, 手術部位感染率為0.4%, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 呼吸道、泌尿道、血液系統(tǒng)感染等部位感染率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 干預前后感染部位分布比較[n(%)]

與干預前比較, *P<0.05。

2.2 干預前后切口菌種分布比較

干預前后手術切口感染以革蘭氏陽性菌為主，其中表皮葡萄球菌干預前為1.7%, 干預后為0.3%。干預后未見金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 干預前后切口菌種分布比較[n(%)]

與干預前比較, *P<0.05。

3 討 論

SSI的危險因素是多方面的，包括患者因素與手術因素。前者主要包括年齡、營養(yǎng)、健康狀況、血糖控制及人體內表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌定植等方面。后者包括手術部位皮膚準備、遠方病灶、手術持續(xù)時間、手術部位、手術切口類型、術者操作因素、低溫、手術間空氣落塵及抗生素預防性使用等方面[5]。同時還與醫(yī)務人員無菌操作、無菌器械管理和術后換藥等因素有關。因此，手術患者的感染診斷和控制涉及多學科，需要采取綜合干預措施進行干預。MDT既類似但又不同于?？苹脑\療模式，傳承了專科精細化發(fā)展的特點，聯(lián)合多學科對疾病進行“多對一”診療模式，讓不同的學科在協(xié)作中進行交流，不斷融合，進一步提高相關疾病或問題的診療水平。MDT感染管理模式，在主管院長、醫(yī)務科、院感科、藥學科、檢驗科的監(jiān)督指導下，使手術團隊對患者感染控制從制度的落實、流程的制定和實施及抗生素的使用、術后切口換藥及手衛(wèi)生的依從性等方面均有較高執(zhí)行力，從而使脊柱手術患者術后感染率由4.3%下降至2.1%; 手術部位的感染率由1.8%下降至0.4%; 感控效果顯著。

文獻[7-10]報道，脊柱患者手術部位感染的常見病原菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌。通過對31例感染病例進行回顧性分析，分析實驗室檢查菌落種類和發(fā)生感染部位，結果顯示脊柱患者術后感染常見病種為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭氏陽性菌，以及大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及真菌等革蘭氏陰性菌，本研究結果與文獻報道基本一致。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌廣泛分布于自然界及人類和動物的皮膚、與外界相通的腔道黏膜表面，是引起人類機會性、醫(yī)院內感染的主要病原菌，是手術后傷口、呼吸道、血行感染的主要原因之一。國外文獻[11]報道人鼻腔金黃色葡萄球菌定植率為20.0%～30.0%, 國內文獻[12]報道為10.0%～15.0%。手術部位感染分1周內出現(xiàn)癥狀和1周后出現(xiàn)癥狀。1周內手術部位感染，通常與手術醫(yī)生、手術護士和麻醉醫(yī)生術中無菌規(guī)范執(zhí)行有關，術后1周發(fā)生的感染與患者因素、遠方感染病灶的處理、術后切口換藥、引流管等規(guī)范操作有關。MDT感染管理小組通過對感染出現(xiàn)時機及可能感染途徑進行分析，界定感染環(huán)節(jié)，對發(fā)生手術部位感染的可能因素進行分析，提出整改措施，并進行落實，加強感控效果的督查。對于1周內發(fā)生的感染，通過提高手術醫(yī)生對縫合技術和手術團隊規(guī)范佩戴口罩等無菌規(guī)范的執(zhí)行進行干預，可降低手術切口金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的感染率。本研究結果顯示，干預后手術后切口金黃色葡萄球菌感染菌種得到控制，但表皮葡萄球菌感染未得到完全控制。可能與手術切口的縫合技術有關，年輕醫(yī)生在縫合切口時，破壞了毛囊，導致表皮葡萄球菌污染切口。因此，年輕醫(yī)生需要提高縫合技術，降低手術患者切口感染表皮葡萄球菌的發(fā)生率。

但本組研究病例中新增了2株陰溝腸桿菌，患者的血培養(yǎng)結果提示陰溝腸桿菌?？赡艿母腥疽蛩厥怯捎诩怪鶅裙潭ㄊ中g中新使用O型臂機CT掃描成像，射線的使用及全身麻醉共同作用，導致患者的抵抗力下降，使腸道內的陰溝腸桿菌累及血液系統(tǒng)導致敗血癥。文獻[6]報道陰溝腸桿菌雖然是腸道正常菌群之一，但屬條件致病菌，在患者免疫力低下的時候，該菌可累及多個器官系統(tǒng)，包括呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、手術創(chuàng)面等機體多部位感染。因此，手術患者術后感染的控制，需要手術團隊共同探討感染可控因素并相互協(xié)作，可有效控制手術患者術后的感染率。

綜上所述，由主管院長、醫(yī)務科、感控科、藥學科及細菌微生物科等多學科感染診療模式，對脊柱患者手術后感染發(fā)生時機、感染原因，以小組形式討論分析，提出整改措施并進行效果追蹤，改變了單一科室質量控制力量的不足，加強了手術團隊之間的相互協(xié)作，使手術團隊對脊柱患者手術后感染的控制有較強的執(zhí)行力，能有效控制手術患者切口感染率，值得臨床推廣使用。但因手術部位的感染因素包括患者自身因素和手術因素，尤其是術中放射線照射，在一定的程度上會降低患者的抵抗力，增加感染風險。建議臨床上盡量減少射線照射的頻次，同時對非手術區(qū)域進行防護，從而降低手術患者術后切口感染率。