郭 玲, 傅育紅, 丁 昊

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市骨科醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214062)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是指個體在經(jīng)歷異乎尋常的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后產(chǎn)生的較為廣泛且影響持久的心理創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，其核心癥狀為反復(fù)出現(xiàn)的思想受干擾癥狀、創(chuàng)傷性再體驗癥狀、回避和麻木癥狀以及持續(xù)的高警覺癥狀，這些癥狀群會誘發(fā)患者低血容量性休克、肢體血液循環(huán)障礙、應(yīng)激性潰瘍、急性腎衰竭等急性并發(fā)癥[1], 是延遲性、持續(xù)性的身心反應(yīng)，導(dǎo)致延期出現(xiàn)或長期持續(xù)的心理生理障礙[2-3]。前臂離斷患者病情急、傷情重，更易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[4], 影響再植肢體的成活和感覺運動功能的恢復(fù)。本院對86例前臂離斷再植患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PTSD-SS)評定，篩查 PTSD高危患者，通過認(rèn)知行為療法、森田療法等進(jìn)行心理干預(yù)，防止或降低應(yīng)激性疾病的發(fā)生，提高前臂再植成活率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年1月本院收治前臂完全離斷再植的86例患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床確診為前臂完全離斷，無腦器質(zhì)性損傷，意識清楚，配合檢查及完成量表調(diào)查; ② 年齡18～55歲，文化程度初中及以上; ③ 準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)再植的住院患者; ④ 同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有精神異常等不配合檢查及量表調(diào)查者，近3個月服用精神類藥物的患者; ②有認(rèn)知障礙和意識障礙?；颊吣?5例，女41例; 年齡18～55歲，平均29歲; 有配偶者35例，無配偶者(包括未婚、離異和喪偶者) 51例; 損傷特征: 腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)分成遠(yuǎn)、中、近3段等分，遠(yuǎn)段39例，中段31例，近段16例; 損傷側(cè)別: 肢體左側(cè)40例，右側(cè)46例; 損傷原因: 軋傷25例，沖壓傷26例，切割傷20例，撕脫傷15例; 損傷后缺血時間3.5～10.0 h, 平均6 h。

1.2 測試工具

1.2.1 PTSD-SS評定[5]: 主要有24個條目組成，包括5個部位，即患者對創(chuàng)傷事件的主觀評定，反復(fù)重復(fù)體驗，回避癥狀，警覺性增高，社會功能受損。每個條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受，從無影響到很重分為1～5級評定，累計24個條目得分為PTSD- SS總分(24～120分)，總分≥50則可判定為陽性，得分越高說明應(yīng)激障礙越重。量表的一致性系數(shù)為0.88～0.94, 重測信數(shù)為0.83～0.88。

1.2.2 測試方法: 由5名高年資護(hù)理組長經(jīng)過相關(guān)的統(tǒng)一培訓(xùn)后負(fù)責(zé)量表測評，患者疼痛控制在≤3分情況下進(jìn)行，疼痛運用NRS評分尺[6]。由護(hù)士指導(dǎo)逐條打分，共發(fā)放問卷86份，即時回收86份，回收率100%。

1.2.3 測試時間: 患者入院后24 h和第7天。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 成立心理護(hù)理干預(yù)小組: 小組成員包括護(hù)士長1名，主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，理解心理護(hù)理的內(nèi)涵，掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表項目的評分標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)時間為1周。

1.3.2 干預(yù)內(nèi)容: ① 患者入院24 h內(nèi)，安置在監(jiān)護(hù)病房，責(zé)任組長協(xié)同責(zé)任護(hù)士24 h內(nèi)評估患者受傷程度、應(yīng)激心理狀態(tài)、對護(hù)理支持需求、個人認(rèn)知和社會支持等，完成相關(guān)的檢查和評估，運用PTSD-SS進(jìn)行評定, PTSD-SS量表評分累計總分≥50分即為PTSD陽性患者。② 入院第2天開始，小組成員對 PTSD陽性患者從控制應(yīng)急源、促進(jìn)適應(yīng)過程和排遣不良反應(yīng)3個切入點進(jìn)行早期心理干預(yù), 15～30 min/次?？刂茟?yīng)急源，對患者進(jìn)行“創(chuàng)傷反應(yīng)正?；钡男睦硇?，滿足患者的心理、生理需求，讓患者在面對創(chuàng)傷重大壓力時緩解心理情緒緊張，控制或減輕疼痛，使患者逐步從困難經(jīng)歷中復(fù)原，成功應(yīng)對壓力事件。促進(jìn)適應(yīng)過程，當(dāng)患者擔(dān)心肢體是否成活，肢體功能有無障礙時，責(zé)任護(hù)士近距離守護(hù)患者身旁予心理呵護(hù)和情感交流，觀察再植肢體血循環(huán)、功能鍛煉、成功再植患者手術(shù)圖片等，增加患者的自信心，以調(diào)整其認(rèn)知評價，幫助患者理性接受傷殘，使患者重新調(diào)整自我，減少“閃回癥狀”，鼓勵社會支持系統(tǒng)，幫助患者提高應(yīng)對效應(yīng)，這樣對患者心理起到積極的適應(yīng)過程。排遣不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)性情緒，緩解過度的情緒反應(yīng)，教會患者掌握放松技巧，如腹式呼吸，口閉氣，以鼻緩慢吸氣，盡量保持胸腔不動，想象氣體到達(dá)小腹并緩慢充滿小腹，吸氣后稍稍停頓一下，再慢慢地把氣體呼出，呼吸時盡可能地放松，保持平靜，保持呼吸頻率≤8次/min, 反復(fù)訓(xùn)練20～30次/min。下頜放松，在患者放松時機護(hù)士傳授應(yīng)對的有效方式，告知再植肢體的血供情況，鼓勵親人及單位同事給予支持，滿足患者的回歸需求。③ 入院第3天開始，小組成員進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù), 15～30 min/次。以森田療法的基本原則即“順其自然，為所當(dāng)為，面對現(xiàn)實，生的欲望”為指導(dǎo)思想，要求患者樂觀看待應(yīng)急事件，保持積極主動的心理狀態(tài)，不要回憶、盡快忘卻應(yīng)急事件的經(jīng)歷，幫助患者挖掘心理方面的負(fù)性信念，鼓勵患者以積極的態(tài)度對待病情，每天下午責(zé)任護(hù)士組織心理知識講座，讓患者閱讀圖書，觀看科普讀物、多媒體、手外傷后的功能鍛煉、成功再植患者手術(shù)圖片等，將宣教材料運用 Ipad配合聽音樂分散注意力，從而增加患者的自信心，減少應(yīng)激障礙的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

入院后第1天患者 PTSD- SS平均(47.78±15.29)分，其中37例(43.02%)得分為38～49分，存在一定程度的 PTSD癥狀, 31例(36.04%) PTSD- SS總分(53.32±11.45)分, ≥50分為 PTSD高?；颊?。經(jīng)過小組成員7 d的心理干預(yù)，患者的情緒狀況逐漸平穩(wěn)，創(chuàng)傷反應(yīng)逐漸正常化，自我效能感水平提高，反復(fù)重現(xiàn)體驗、警覺性增高條目得分降低, 68例(79.07%)得分為27～40分, PTSD-SS總分(32.41±12.43)分, 18例(20.93%)PTSD- SS總分(46.24±10.23)分，應(yīng)激性疾病的發(fā)生率降低。通過小組成員的綜合干預(yù)，患者 PTSD的陽性率從36.04%降到20.93%, 說明心理干預(yù)能減少前臂離斷再植患者 PTSD的發(fā)生率降低，這樣勢必提高前臂再植成活率。

表1 患者PTSD-SS得分情況 分

與第1天得分比較, *P<0.05。

3 討 論

PTSD是人類遭遇創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激事件后產(chǎn)生的過度精神反應(yīng)，嚴(yán)重應(yīng)激事件包括自然或人為災(zāi)難、嚴(yán)重事故、外傷等，這種表現(xiàn)是繼發(fā)于惡性創(chuàng)傷事件后不可避免的結(jié)果, PTSD患者最顯著的特征是重復(fù)性地通過夢、閃回及強制性回憶的方式重新體驗創(chuàng)傷事件。若是產(chǎn)生反復(fù)發(fā)生，強制性出現(xiàn)并使患者痛苦和壓抑的癥狀，這就是病態(tài)表現(xiàn)。前臂離斷再植后劇烈的疼痛刺激，以及傷側(cè)上肢功能的障礙甚至殘疾，使患者的心理承受著巨大的壓力。因此前臂離斷作為一種負(fù)性持續(xù)性應(yīng)激原，勢將對患者造成嚴(yán)重、廣泛、持續(xù)性的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)該高度重視前臂離斷再植患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，給予有針對性的心理干預(yù)，積極引導(dǎo)幫助患者理性接受傷殘，積極合理地配合治療，以緩解、減輕甚至避免創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，保障患者的心理健康。

心理干預(yù)能降低PTSD的發(fā)生率，提高患者的應(yīng)激能力和前臂離斷后再植的成活率。這與一般身心疾病不一樣的是創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)常常結(jié)合于患者的認(rèn)知和行為模式，并產(chǎn)生久遠(yuǎn)的負(fù)面影響，對早期患者進(jìn)行及時和持久的心理干預(yù)，其產(chǎn)生的療效和結(jié)局是不一樣的。國內(nèi)外報道[7-8]PTSD患病18.10%～67.90%。而本研究以創(chuàng)傷事件后的前臂離斷再植的住院患者為研究對象，傷后 PTSD陽性率為36.04%, 與國內(nèi)相關(guān)報道[9-10]接近。創(chuàng)傷致前臂離斷后，患者因個體形象改變，擔(dān)心肢體是否成活、肢體功能有無障礙等產(chǎn)生抑郁情緒、適應(yīng)不良等心理應(yīng)激障礙，因此術(shù)后第2天開始，小組成員根據(jù)患者自身的情況和存在的問題，對PTSD陽性患者從控制應(yīng)激原、促進(jìn)適應(yīng)過程和排遣不良反應(yīng)3個切入點進(jìn)行早期心理干預(yù)，采取針對性的干預(yù)手段，尤其對未婚的男女青年的生命關(guān)懷，幫助患者積累心理資本中的自我效能感、希望、樂觀以更好抵御創(chuàng)傷[11-14], 同時配合藥物、認(rèn)知行為療法、森田療法、放松治療使患者對前臂離斷再植有明確的認(rèn)識，下午責(zé)任護(hù)士組織患者觀看再植肢體的康復(fù)圖片和知識講座時，患者之間互動經(jīng)驗交流，提高了患者的傷殘接受度，逐漸理性接受傷殘，降低了患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)了患者的心理健康，使患者積極主動地配合治療以減輕殘疾早日康復(fù)，增加社會勞動生產(chǎn)力[15-19]。第7天的PTSD-SS自評量表的結(jié)果分析顯示患者陽性率從36.04%降到20.93%, 尤其是反復(fù)重現(xiàn)體驗條目、警覺性增高條目得分降低。這說明心理干預(yù)配合認(rèn)知行為療法、森田療法等手段，可以改善個人潛在的心理問題，激發(fā)患者的正性成長力量，減短應(yīng)激期，激發(fā)患者以積極樂觀的方式面對疾病，減少對自身疾病的過分關(guān)注，改善情緒[20-22], 同時通過社會家庭環(huán)境系統(tǒng)的支持，提高患者應(yīng)激的反應(yīng)能力，從而降低PTSD的發(fā)生率，提高患者的應(yīng)對能力，這樣勢必會提高前臂再植的成活率。