劉 紅

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 普外科二區(qū), 江蘇 如皋, 226500)

胃穿孔屬于臨床常見(jiàn)的急腹癥，病情進(jìn)展迅速，病死率高，多數(shù)患者確診時(shí)即伴有彌漫性腹膜炎，需要立刻行外科手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)治療胃穿孔主要有胃大部切除術(shù)和修補(bǔ)術(shù)。集束化護(hù)理針對(duì)某個(gè)護(hù)理問(wèn)題，采取具有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施，以增強(qiáng)護(hù)理效果和降低并發(fā)癥[2]。為了探討集束化護(hù)理在胃穿孔患者中的應(yīng)用效果，選取本院96例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2018年4月收取的96例胃穿孔手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方案分為觀察組(實(shí)施集束化護(hù)理)和對(duì)照組(實(shí)施常規(guī)護(hù)理)各48例。觀察組男28例，女20例; 年齡43～68歲，平均(55.19±2.02)歲。手術(shù)類(lèi)型: 胃大部切除術(shù)14例，修補(bǔ)術(shù)34例。對(duì)照組男26例，女22例; 年齡41～68歲，平均(55.22±2.00)歲。手術(shù)類(lèi)型: 胃大部切除術(shù)12例，修補(bǔ)術(shù)36例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: 患者上腹部劇痛，且伴隨發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

排除標(biāo)準(zhǔn): 凝血功能障礙的患者; 臨床資料不完整的患者; 存在手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，即病情監(jiān)測(cè)、術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、配血、CT檢查、X線檢查等，術(shù)后體位護(hù)理、胃管護(hù)理、生活護(hù)理等。觀察組采取集束化護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理: 胃穿孔多發(fā)病較急，入院腹痛劇烈，多需要立刻手術(shù)治療，而患者可能產(chǎn)生緊張、焦慮、不安、煩躁等負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)和患者的溝通，給其講解胃穿孔實(shí)施手術(shù)治療的必要性，并采用以往成功的案例宣教，注意語(yǔ)言溫和，態(tài)度和藹，緩解患者的不良情緒。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理: 護(hù)士核查患者的身份、資料、手術(shù)方式等，迅速建立靜脈通路，密切觀察血壓、心率、體溫、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)的變化，并積極配合醫(yī)生手術(shù)，并備好搶救物品和藥物，做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理: ⑴ 常規(guī)護(hù)理：患者全麻未醒，應(yīng)該采取平臥位，頭偏一側(cè)，保持呼吸道暢通，避免嘔吐物、痰液堵塞氣道。密切觀察患者的心率、血壓、神志變化，待患者全麻清醒后，協(xié)助患者取半坐臥位，有助于改善呼吸，促進(jìn)肺部引流，有利于炎癥吸收，避免膈下膿腫，且可減輕腹部切口張力，減輕術(shù)后疼痛感。定時(shí)幫助患者翻身、按摩，預(yù)防壓瘡，定時(shí)叩背排痰，避免墜積性肺炎。待患者生命體征穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，且可有效防止下肢靜脈血栓。⑵ 胃管護(hù)理：術(shù)后留置胃管，有助于減少胃內(nèi)的積液和積氣，使胃處于排空狀態(tài)，減輕胃腸道壓力，減輕吻合口周?chē)鷱埩?，促進(jìn)傷口愈合。但進(jìn)行胃管護(hù)理時(shí)應(yīng)注意妥善保存胃管，保持胃管暢通，若存在胃管堵塞，首選采取注射器將堵塞物抽出，并使用0.90%氯化鈉反復(fù)進(jìn)行沖洗。⑶ 腹腔引流管護(hù)理：術(shù)后護(hù)士妥善固定腹腔引流管，術(shù)后24 h應(yīng)警惕是否存在出血，術(shù)后引流液顏色多從淡紅逐漸轉(zhuǎn)為清亮，且多不超過(guò)500 mL。避免引流管打折、受壓、牽拉等，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有血塊堵塞管道。每日更換引流袋，在術(shù)后3～5 d, 若引流液<10 mL即可拔管。如存在膿性引流液時(shí)應(yīng)逐漸延長(zhǎng)拔管時(shí)間。⑷ 疼痛護(hù)理：術(shù)后患者多存在疼痛，而疼痛可造成患者情緒急躁、煩躁等，術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者對(duì)于疾病的注意，減輕疼痛，必要時(shí)采取鎮(zhèn)痛泵止痛。⑸ 并發(fā)癥處理: ① 術(shù)后出血。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者的血壓、心率等波動(dòng)，尤其應(yīng)關(guān)注血壓變化，妥善固定胃管，并密切觀察胃液的性質(zhì)、量、顏色，遵醫(yī)囑使用止血藥。② 感染。若術(shù)后3～5 d患者仍存在切口疼痛、壓痛，應(yīng)懷疑局部炎癥，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察是否存在感染。若存在感染，應(yīng)充分引流，做好切口的護(hù)理，保證傷口敷料清潔和干燥，采取抗生素治療。③ 尿潴留。術(shù)后患者可因膀胱回縮無(wú)力，膀胱輸出感覺(jué)減少、情緒緊張等因素造成尿潴留，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，指導(dǎo)其放松心情; 對(duì)于無(wú)機(jī)械性梗阻的患者，應(yīng)該指導(dǎo)患者聽(tīng)水流聲等暗示療法，并協(xié)助患者取舒適體位，誘導(dǎo)其排尿; 對(duì)于一般情況較好的患者，可按摩腹部，或是導(dǎo)尿。⑹ 飲食干預(yù)：術(shù)后等患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，指導(dǎo)患者遵循流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食等順序，逐漸恢復(fù)飲食，進(jìn)食清淡、高蛋白、高纖維的食物，避免進(jìn)食油膩、刺激性、易產(chǎn)氣、堅(jiān)硬的食物。⑺ 出院指導(dǎo)：護(hù)士于患者出院前再次進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者的生活、飲食、運(yùn)動(dòng)等，避免重體力活動(dòng)，并定期復(fù)查，于術(shù)后3個(gè)月到門(mén)診進(jìn)行胃鏡檢查，了解恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行，用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定2組情緒變化。SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即可評(píng)定為焦慮、抑郁狀態(tài)。SAS評(píng)分: 50～<60分為輕度焦慮, 60～<70分為中度焦慮, ≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分: 35～<50分為輕度抑郁, 50～<70分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。評(píng)分采用消化道疾病生活質(zhì)量量表評(píng)分(GIQLI評(píng)分)對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為日常生活活動(dòng)(5個(gè)條目)、心理情緒(5個(gè)條目)、軀體生理功能(7個(gè)條目)、自覺(jué)癥狀(19個(gè)條目)，每個(gè)條目為0～4分，總分?jǐn)?shù)最高為144分。評(píng)分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。護(hù)理滿意度依據(jù)為本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，滿分為100分。滿意, >80分; 基本滿意, 60～80分; 不滿意, 評(píng)分<60分。護(hù)理滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的SAS、SDS評(píng)分

干預(yù)前2組患者的SAS、SDS評(píng)分差異不顯著(P>0.05), 干預(yù)后觀察組的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組患者的消化道疾病生活質(zhì)量量表評(píng)分

觀察組術(shù)后GIQLI評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組患者的焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 消化道疾病生活質(zhì)量量表評(píng)分 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者的護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者的護(hù)理滿意度[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

胃屬于消化道的一部分，主要組成結(jié)構(gòu)是平滑肌，當(dāng)進(jìn)食過(guò)度超過(guò)胃容積時(shí)，可造成胃膨大，促進(jìn)胃壁平滑肌擴(kuò)張、變薄，當(dāng)此時(shí)腹內(nèi)壓驟升時(shí)，即可引發(fā)胃穿孔[5]。胃穿孔屬于消化性潰瘍的并發(fā)癥之一，多因患者飲食不節(jié)造成胃酸分泌過(guò)多所致。胃穿孔發(fā)病較急，患者可感覺(jué)腹部灼燒樣或是刀割樣疼痛，且疼痛呈持續(xù)性，很快由胃部穿孔部蔓延至全腹部，除此之外，患者還可出現(xiàn)呼吸短促、面色蒼白、血壓下降、肢體發(fā)涼等癥狀，也會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、彌漫性腹膜炎[6]?；颊叨嘈枰⒖绦型饪剖中g(shù)治療，并應(yīng)該根據(jù)患者的就診時(shí)間、年齡、病情等因素綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方式，目前臨床穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)應(yīng)用廣泛[7]?；颊咭蛭复┛装l(fā)生突然、病情嚴(yán)重，其生理和心理可發(fā)生巨大變化，故采取有效的護(hù)理方式十分重要。

臨床護(hù)理方法諸多，應(yīng)用于不同的患者，其效果也具有差異性，故除了及時(shí)手術(shù)之外，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方式也至關(guān)重要[8]。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，善于發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，并運(yùn)用循證護(hù)理解決問(wèn)題，具有明確的目的性，且可提高護(hù)理效率[9]。在進(jìn)行手術(shù)之前，患者多害怕、恐懼，護(hù)士應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，給其講解手術(shù)的要點(diǎn)，幫助患者樹(shù)立治療信心。術(shù)后患者全麻清醒后幫助其取半臥位，即可減小腹部切口張力，緩解患者的疼痛感，還可促進(jìn)痰液引流，避免墜積性肺炎，且可增加患者的舒適感[10-12]。胃穿孔術(shù)后的患者，多需要臥床和禁食，留置胃管可減輕胃腸道的壓力，但仍可能會(huì)對(duì)胃腸功能造成一定影響。故當(dāng)肛門(mén)排氣后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)妥善固定腹腔引流管，密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、顏色等，避免出血。術(shù)后患者切口疼痛，護(hù)士應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，及時(shí)鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)患者的舒適性[13-15]。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，采取針對(duì)性護(hù)理，可有效預(yù)防感染、尿潴留、出血等并發(fā)癥，增強(qiáng)手術(shù)療效，增強(qiáng)護(hù)理的安全性。加強(qiáng)出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，可監(jiān)測(cè)恢復(fù)情況?？傊?，集束化護(hù)理屬于優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式，有助于改善患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)于胃穿孔手術(shù)的患者，采取集束化護(hù)理，可提高患者的護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。