周 娟, 陳 璇

(江蘇省人民醫(yī)院 急診室, 江蘇 南京, 210029)

腦卒中又稱中風(fēng), 是一種常見的慢性病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥等特點(diǎn)，是人類殘疾和死亡的主要病因之一[1], 其中缺血性腦卒中(腦梗死)的比例高達(dá)85.00%[2]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(AIS)最重要且有效的治療手段，腦血管病多項防治指南均推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來治療AIS[3], 且治療時間越早，效果越好。由于缺乏統(tǒng)一的診治規(guī)范及流程，若沒有暢通的溶栓綠色通道，患者往往易喪失溶栓時機(jī)，導(dǎo)致癥狀加重，病程延長，從而喪失早期康復(fù)的機(jī)會[4]。本院自2016年1月起對急性腦梗死患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分管理，開放就診綠色通道，記錄從就診到溶栓的時間，并根據(jù)收集到的資料, 2017年在原有綠色通道的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化及改進(jìn)，重新制定了高效、簡潔的就診流程，縮短了患者到院至rt-PA溶栓治療時間(DNT), 效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1—12月本院急診科收治的66例急性腦梗死患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，選取2016年1—12月收治的66例急性腦梗死患者設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者發(fā)病4.5 h內(nèi); ② 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)卒中定義，經(jīng)電子計算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦梗死; ③ 患者首選治療方案為藥物靜脈溶栓; ④ 排除溶栓禁忌證，且禁忌證的選擇符合2010年中國AIS診治指南[5]。實(shí)驗(yàn)組男41例、女25例，平均年齡(62.50±13.00)歲。對照組男39例、女27例，平均年齡(64.30±12.00)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)護(hù)理流程。腦卒中患者入院后，立即通知醫(yī)生并開放綠色通道，快速進(jìn)行抽血開放靜脈通道、頭顱CTA(CT血管造影術(shù))、隨后遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的化驗(yàn)和用藥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: 采用優(yōu)化綠色通道流程。⑴ 優(yōu)化綠色通道的籌建。① 以醫(yī)療團(tuán)隊資源管理為基礎(chǔ)，形成以急診科為主體，影像、檢驗(yàn)、藥劑、介入等多科室輔助的一體化腦卒中救治醫(yī)療團(tuán)隊。成立院前急救聯(lián)盟，建立院前120急救工作網(wǎng)絡(luò)呼救體系與本院對接。② 建立急診溶栓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊, 24 h隨叫隨到。③ 組織所有溶栓組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和演練，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化; 學(xué)習(xí)FAST快速評估，早期識別腦卒中患者。FAST快速評估是指F(face, 面容)評估有無面癱/口角歪斜, A(arm, 手臂)評估有無肢體無力, S(speech, 言語)評估有無言語不清, T(time, 時間)，上述3項有1項存在，迅速求助。④ 建立腦卒中綠色通道手冊，內(nèi)容包括綠色通道表格、NIHSS評分量表(溶栓前后)、病史、輔助檢查結(jié)果、急診頭顱CTA同意書、溶栓同意書、急診化驗(yàn)項目等。⑤ 在搶救室設(shè)立溶栓專用床位，預(yù)留好床位，備好溶栓常用藥物，如愛通立(溶栓)、尼卡地平(降壓)、泮托拉唑(護(hù)胃)等。⑵ 優(yōu)化綠色通道的實(shí)施。① 患者入院后，預(yù)診護(hù)士通過FAST快速評估，篩選出發(fā)病4.5 h內(nèi)的腦卒中患者，測量生命體征，啟動綠色通道，立即通知卒中專業(yè)組醫(yī)師與護(hù)士。發(fā)放腦卒中綠色通道手冊，將患者立即交予當(dāng)班醫(yī)師及護(hù)士。② 若當(dāng)班醫(yī)師考慮為腦卒中，確認(rèn)發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)，排除溶栓禁忌證，應(yīng)立即匯報卒中專業(yè)組醫(yī)護(hù)人員，并完善綠色通道手冊。③ 卒中護(hù)士立即開放靜脈通路，留取血標(biāo)本送檢。卒中醫(yī)師全程陪同進(jìn)行頭顱CTA。④ 卒中醫(yī)師邊進(jìn)行相關(guān)檢查邊與家屬談話。在家屬簽署同意書的前提下，先檢查用藥后再繳費(fèi)。⑤ 放射科醫(yī)生拍片途中立即予以口頭報告影像學(xué)結(jié)果，卒中醫(yī)師確認(rèn)無溶栓禁忌證后立即通知搶救室卒中護(hù)士做好溶栓準(zhǔn)備。對于病情符合指征而時間緊迫的患者可提前至CT床上行靜脈溶栓。⑥ 搶救室接到溶栓通知后立即準(zhǔn)備好床單元，備好血糖儀與心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)施與藥物。⑦ 卒中護(hù)士為患者及家屬介紹溶栓的副作用及并發(fā)癥，在溶栓治療過程中全程密切監(jiān)測患者的心電、血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征，如發(fā)現(xiàn)出血征兆，立即通知醫(yī)生搶救。

1.3 評價指標(biāo)

① DNT時間達(dá)標(biāo)情況: 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的AIS早期管理指南[6]要求，患者到院至重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療時間應(yīng)控制在60 min內(nèi)，但在中國只有少數(shù)患者能在此時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療[7]。因此，DNT時間在60 min內(nèi)為達(dá)標(biāo)，超過60 min為不達(dá)標(biāo)。② 溶栓治療有效情況: 觀察2組患者溶栓效果，依據(jù)NIHSS評估并比較2組患者溶栓前后評分，分為有效、無效。③ 患者及家屬滿意度: 患者轉(zhuǎn)入病房前，由管床護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放并回收統(tǒng)一設(shè)計的急診室滿意度調(diào)查量表，量表共 10個維度，每個維度采用4級評分法，分值>30分為滿意, 2組問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的DNT時間達(dá)標(biāo)率、溶栓治療有效率、患者及家屬滿意度均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討 論

缺血性腦卒中是中國居民致死、致殘的第一大疾病。當(dāng)發(fā)生急性缺血性腦卒中時，腦血流及腦細(xì)胞代謝會迅速發(fā)生變化，如果腦血流完全中斷，大概10 s患者就會出現(xiàn)意識喪失，敏感的海馬回錐體細(xì)胞就會壞死。因此，盡早開通閉塞的責(zé)任血管是救治急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵[8]。目前，超早期靜脈溶栓被公認(rèn)為是改善AIS患者預(yù)后的最有效治療方法[9]。多項研究[10-12]證明，溶栓治療時間越早，獲益越多。與國外溶栓治療效率相比，中國存在AIS患者溶栓意識差、就診時間延誤多、入院后診查時間長、溶栓率低的特點(diǎn)[13]。多項研究[14-15]數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)延誤是阻礙AIS特別是在時間窗內(nèi)已到達(dá)急診需要緊急靜脈溶栓患者的重要因素。因此，減少院內(nèi)延誤，縮減不必要的環(huán)節(jié)，節(jié)約各階段浪費(fèi)的時間，為溶栓治療提供最佳時間窗，是各大醫(yī)院腦卒中中心的首要研究課題。

表1 2組患者各項指標(biāo)比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

本院優(yōu)化后的綠色通道將醫(yī)療團(tuán)隊資源管理模式應(yīng)用到患者救助過程中，形成急救聯(lián)盟及院內(nèi)多學(xué)科一體化救治的醫(yī)療團(tuán)隊，由具備專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)護(hù)人員組成腦卒中溶栓小組，標(biāo)準(zhǔn)化管理各個環(huán)節(jié)，從而減少了就診過程中等待、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查及搶救所需的時間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腦卒中患者的DNT時間達(dá)標(biāo)率、溶栓治療有效率均高于對照組(P<0.05), 說明優(yōu)化綠色通道能有效縮短急性腦卒中患者就診及搶救所需要的時間，進(jìn)而確?；颊咴谌芩〞r間窗內(nèi)開展溶栓手術(shù)，提高治療效果。同時，本研究中實(shí)驗(yàn)組患者及家屬的滿意度93.93%顯著高于對照組的83.33%(P<0.05)。

綜上所述，優(yōu)化后的綠色通道可縮短急性腦梗死患者的急診就診時間，提高治療效果及患者和家屬滿意度，充分體現(xiàn)了“時間就是生命，時間就是腦細(xì)胞[16]”, 真正地為患者提供了一條生命通道，值得在臨床推廣應(yīng)用。