近年來，隨著耐藥菌株的威脅越來越嚴(yán)重，我國對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管越來越嚴(yán)，衛(wèi)生主管部門先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016—2020年）》等相關(guān)文件，并開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動[1]，要求各省市建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通[2]；2018年 5月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了更高的工作要求[3]。處方點(diǎn)評是檢驗(yàn)臨床用藥合理性的重要手段，其依據(jù)是原衛(wèi)生部2006年頒布的《處方管理辦法》與2010年頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[4-5]。通過對門診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評分析，可以了解醫(yī)院門診抗菌藥物處方不合理情況，有針對性地加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，從而提高門診合理使用抗菌藥物的水平，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生[6]?，F(xiàn)將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017年下半年門診抗菌藥物處方點(diǎn)評及分析情況介紹如下。

1 資料與方法

從我院HIS系統(tǒng)提取2017年下半年（7月1日至12月31日）全部的門診處方以及抗菌藥物處方，利用Excel軟件自帶INDIRECT、RANDBETWEEN、VLOOKUP函數(shù)，從中隨機(jī)抽取5000張門診抗菌藥物處方。參考《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015版）》等，對抽查的門診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診處方抗菌藥物使用情況 我院 2017年下半年全部的門診抗菌藥物處方共計(jì)47 572張，占同期門診處方張數(shù)（共513 734張）的9.26%，抗菌藥物處方平均處方用藥種數(shù)為1.86種。

2.2 處方點(diǎn)評總體情況 抽查門診 5000張抗菌藥物處方中，合理處方4588張，不合理處方412張，不合理處方構(gòu)成比為8.24%。

2.3 不合理處方類型分布 點(diǎn)評結(jié)果顯示，412張不合理處方中，不規(guī)范處方171張，不適宜處方238張，超常處方3張。不合理處方具體的類型分布見表1。

表2 不合理抗菌藥物處方類型分布

2.4 不合理處方涉及的抗菌藥物 不合理處方中涉及的抗菌藥物共23種，按照涉及的不合理處方張數(shù)排序前十位的抗菌藥物見表3。

表3 涉及不合理處方張數(shù)排序前十位的抗菌藥物分布

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 臨床診斷缺項(xiàng)或書寫不全 臨床診斷缺項(xiàng)或書寫不全是我院2017年下半年抗菌藥物門診處方不合理的重要原因之一，占不合理處方的24.76%，主要表現(xiàn)在：①處方上沒有臨床診斷即開具抗菌藥物；②診斷結(jié)果書寫為“發(fā)熱”“血象高”“炎癥”“咳嗽”等不規(guī)范用語。

3.1.2 醫(yī)師簽名缺項(xiàng)或不規(guī)范 處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，存在處方醫(yī)師未簽名（或蓋章）的情況，或醫(yī)師簽字與在藥學(xué)部留樣不一致；此外，處方中有涂改的地方，醫(yī)師未再次簽字確認(rèn)并注明日期。

3.1.3 處方用量超過 7日未注明理由 對于普通感染的處方用量門診一般不超過7 d，急診不超過3 d。點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，診斷為“上呼吸道感染”“急性咽喉炎”“泌尿道感染”“發(fā)熱”“尿路感染”等處方超過7 d用量而未注明理由。由于一些抗菌藥物的最小包裝不能滿足剛好7 d或7 d以下的劑量要求并且不能拆零，這種情況在點(diǎn)評過程中可視為合理處方（用量超過15 d以上的除外）。

3.1.4 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句 這種情況相對較少，涉及的抗菌藥物多為外用劑型，如妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、呋喃西林滴耳液、硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊等。

3.1.5 未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 涉及該項(xiàng)不合理類型的原因有兩種，一是越級開具抗菌藥物處方。我院根據(jù)《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015版）》作為抗菌藥物分級管理的依據(jù)，按照規(guī)定，初級職稱醫(yī)師無特殊原因不具有開具限制使用級抗菌藥物的權(quán)限；二是特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，涉及的特殊使用級抗菌藥物為利奈唑胺片（斯沃）。

3.2 不適宜處方

3.2.1 藥品遴選不適宜 主要表現(xiàn)在兩個方面：①使用的抗菌藥物對孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全等特殊人群存在潛在的不良反應(yīng)或安全隱患。如給孕期婦女開具米諾環(huán)素膠囊，給哺乳期婦女開具左氧氟沙星分散片，給尿毒癥患者開具注射用依替米星等；②使用的抗菌藥物并非該類疾病的首選藥物，如患者診斷為“肺結(jié)核”，開具左氧氟沙星片，患者診斷為“皮膚蜂窩織炎”，開具頭孢克肟膠囊等。

3.2.2 適應(yīng)證不適宜 此項(xiàng)不合理也是我院2017年下半年抗菌藥物門診處方不合理的重要原因之一，如診斷為“支原體肺炎”開具頭孢克肟膠囊、診斷為“痤瘡”開具阿奇霉素分散片、診斷為“尿路感染”開具阿莫西林克拉維酸鉀分散片等。多為開具的抗菌藥物抗菌譜不覆蓋引起感染的病原菌。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 此種不合理類型較少，主要表現(xiàn)在同時(shí)開具兩種或以上藥理作用相互拮抗的抗菌藥物，例如診斷為“蜂窩組織炎”同時(shí)開具克林霉素棕櫚酸酯分散片和阿奇霉素分散片，二者由于作用機(jī)制相同，均是通過抑制細(xì)菌核糖體 50S亞基而抑制蛋白質(zhì)的合成，存在相互競爭，藥理作用相互拮抗[7-8]。

3.2.4 用法、用量不適宜 造成用法、用量不適宜的原因主要有：①未根據(jù)抗菌藥物作用特點(diǎn)或說明書推薦給藥。例如診斷為“扁桃體炎”開具頭孢克洛緩釋片，每日1次給藥，頭孢菌素為時(shí)間依賴型抗菌藥物，應(yīng)每日多次給藥，頭孢克洛緩釋片的說明書推薦每日2次給藥。②給藥劑量過小或過大。如診斷為“急性鼻竇炎”開具鹽酸莫西沙星片（拜復(fù)樂，0.4 g/片）每日1次，每次2片，應(yīng)為每日1次，每次1片；診斷為“中耳炎”開具米諾環(huán)素膠囊，每日2次，每次50 mg，應(yīng)為首次劑量200 mg，以后每12小時(shí)或24小時(shí)再服用100 mg，劑量明顯過小[9]。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應(yīng)證用藥 表現(xiàn)為無感染診斷使用抗菌藥物，例如診斷為“感冒”開具頭孢呋辛酯片，普通感冒通常是由病毒引起，使用抗菌藥物無效；診斷為“頭痛”開具阿奇霉素分散片，頭痛只是癥狀，不屬于疾病種類，也不能確定是由感染引起的，屬于無感染診斷使用抗菌藥物。

3.3.2 無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具兩種以上藥理作用機(jī)制相同的藥物 此種情況較少，僅有 1例患者診斷為“哮喘”，同一張?zhí)幏缴祥_具了米諾環(huán)素膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片和阿奇霉素分散片，三者作用機(jī)制均是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，藥理作用機(jī)制相同或相似，屬于超常處方。

3.4 不合理處方涉及的抗菌藥物 我院 2017年下半年門診涉及不合理處方張數(shù)排名前十的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類（6個）、氟喹諾酮類（2個）、四環(huán)素類（1個）與大環(huán)內(nèi)酯類（1個），其中口服劑型9個，注射劑型僅1個，這與我院門診患者輕癥感染居多，且多以呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染為主，因而通常開具β-內(nèi)酰胺類口服劑型的抗菌藥物是密切相關(guān)的。

綜上所述，我院2017年下半年門診抗菌藥物使用率為 9.26%，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的抗菌藥物使用率（低于30%的標(biāo)準(zhǔn)），同時(shí)低于《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案》中20%的標(biāo)準(zhǔn)[3]；抗菌藥物處方平均處方用藥種數(shù)為1.86種，較為理想，這與醫(yī)院加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作密切相關(guān)。本次處方點(diǎn)評結(jié)果顯示，門診抗菌藥物使用基本合理，但仍有不合理情況需要改進(jìn)。我院正在大力加強(qiáng)合理用藥信息化系統(tǒng)的建設(shè)，即將實(shí)行門診處方的事前干預(yù)與審核，屆時(shí)，門診抗菌藥物的使用將更為合理。