（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陳欣建）

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，使慢性腎衰竭尿毒癥患者可以依賴血液透析長期生存，但隨之而來的各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者透析、生活質(zhì)量，隨時(shí)威脅著患者生命。本次研究運(yùn)用間歇充氣壓力泵減少血液透析患者癥狀性低血壓的發(fā)生；同時(shí)針對醫(yī)療資源相對緊缺的情況，如何更有效、更便捷、更經(jīng)濟(jì)地發(fā)揮現(xiàn)有人力物力對患者進(jìn)行干預(yù)，如記錄每位患者癥狀性低血壓好發(fā)時(shí)段、有效的干預(yù)時(shí)間，從而顯著降低癥狀性低血壓的發(fā)生頻率，使患者的透析治療更具備安全性。

本研究欲通過探討間歇充氣壓力泵對我院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析的患者干預(yù)治療，共30例，按照自身對照的方法對患者進(jìn)行分期觀察，雙周干預(yù)期和單周對照期各40周。對照期常規(guī)方法處理透析中低血壓癥狀并記錄；干預(yù)期采用間歇充氣壓力泵進(jìn)行干預(yù)治療，監(jiān)測透析中血壓變化和低血壓發(fā)生情況并記錄，40周后整理資料進(jìn)行對比，觀察間歇充氣壓力泵對血液透析患者的低血壓的干預(yù)效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料 采用自愿參與2016年6月～2017年5月在我院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析中發(fā)生癥狀性低血壓的患者共30例。男患者18例，女患者12例，年齡區(qū)間為25.15～80.26歲，平均年齡為42.25±2.17歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②至少接受6個(gè)月的長期血液透析治療，病情相對穩(wěn)定；③每周接受3次及以上血液透析治療；④既往血液透析過程中出現(xiàn)過透析中低血壓；收縮壓較上機(jī)前降低20%以上；平均動脈壓降低30毫米汞柱以上并伴有低血壓癥狀等；⑤自愿參加，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析引血出現(xiàn)低血壓，且半小時(shí)內(nèi)血壓未經(jīng)處理可自行回升至正常的情況；②只能經(jīng)下肢測量血壓患者；③尿毒癥外合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病情不穩(wěn)定，很可能早期退出或中斷研究者；④因各種原因無法配合或不愿遵守規(guī)律透析方案者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備：本研究采用了間歇式充氣壓力泵（美國：泰科Tyco系統(tǒng)KendallSCDTMExpress）。壓力一般設(shè)計(jì)在30-40-45毫米汞柱，保證血液單向流動，其擠壓力和刺激可達(dá)深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時(shí)使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度；血流速度增加確保血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法：

對照期：常規(guī)血液透析護(hù)理，單周進(jìn)行評價(jià)。

船舶污染物接收處置能力是指“完成對船舶污染物的分類存儲、接收、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理處置等一系列活動所必需的主觀和客觀條件的總和，是為防止到港船舶正常運(yùn)營所產(chǎn)生的污染物對港口水環(huán)境造成損害所需具備的條件和水平?！?/p>

①透析開始前測血壓，透析開始后密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。③預(yù)防血液透析中低血壓發(fā)生的方法：采用容量超濾控制的透析機(jī)；控制透析間期體重增加調(diào)整干體重；梯度鈉濃度透析；高血壓者調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間；低溫透析，透析液溫度35～35.5℃，透析中禁食。④低血壓的緊急處理措施：取頭低仰臥位；減慢血流速，降低超濾率或停止超濾；補(bǔ)充生理鹽水，或靜推葡萄糖注射液必要時(shí)給予吸氧。如上述處理無效者，應(yīng)回血停止透析。

干預(yù)期：間歇充氣壓力泵加常規(guī)血液透析護(hù)理，雙周進(jìn)行評價(jià)。

壓力泵干預(yù)方式如下：①干預(yù)前觀察：觀察患者下肢肢體皮膚的完整性、有無靜脈炎、有無腫脹或疼痛。②取正確姿勢：干預(yù)組患者仰臥位，下肢外展30°中立位。③正確捆綁壓力泵：抬起患者踝關(guān)節(jié)，將壓力抗栓泵袖帶放在小腿下，順序包裹小腿和大腿。袖帶必須牢固，但不能太緊，以一指能伸進(jìn)袖帶為宜。④調(diào)節(jié)泵壓力：透析開始時(shí)予以使用氣壓泵至透析結(jié)束，本研究采用序列梯度壓力，腳踝壓力45毫米汞柱，小腿壓力40毫米汞柱，大腿壓力30毫米汞柱。⑤嚴(yán)密觀察患者生命體征：研究者在干預(yù)過程中，觀察患者有無不良反應(yīng)或不適至訴；患者若出現(xiàn)不適，立即終止常規(guī)處理。

1.2.3 觀察指標(biāo)：

①低血壓發(fā)生率及程度：透析前測量血壓，透析開始時(shí)予以氣壓泵治療至透析結(jié)束，透析過程中常規(guī)每60分鐘測血壓1次，發(fā)生低血壓時(shí)連續(xù)監(jiān)測血壓（1次/10分鐘），直至血壓正常為止。

記錄輕、中、重度低血壓發(fā)生情況。輕度：如打哈欠、便意、后背發(fā)酸等。中度：如腹部不適、頭暈、打哈欠或嘆息、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、坐立不安、暈厥和焦慮等。重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、心慌和昏迷。通過自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，包括透析治療時(shí)間、每小時(shí)血壓和脈搏、臨床癥狀、臨床預(yù)防和處理措施、透析前后的體重等。問卷于每次血透治療過程中由研究者完成。計(jì)算公式：發(fā)生頻率=單位時(shí)間發(fā)生次數(shù)/單位時(shí)間血液透析次數(shù)。

②透析治療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：a.提前中斷透析治療次數(shù)。b.未完成超濾脫水目標(biāo)情況：用設(shè)定超濾脫水量實(shí)際完成脫水量（ml）計(jì)算。c.透析充分性評價(jià)：根據(jù)Daugirdas的Kt/V=-In（U2/U1-0.008xTd）+UF/W公式計(jì)算尿素清除率（式中R＝透析后BUN/透析前BUN，t為透析時(shí)間，In為自然對數(shù)，UF為超濾量，W為患者體重），Kt/V＞1.2表示透析充分；根據(jù)“體內(nèi)殘余水量=透析后體重-干體重”計(jì)算體內(nèi)水潴留程度，體內(nèi)殘余水量≤0且不發(fā)生表示透析充分。

以上指標(biāo)均由責(zé)任護(hù)士在患者每次透析結(jié)束后統(tǒng)計(jì)并記錄。

2.結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率以及程度 30例患者中，出現(xiàn)低血壓者共計(jì)3例，占據(jù)10.00%，發(fā)生程度情況詳細(xì)見表1。

2.2 患者中斷透析次數(shù)情況 詳細(xì)見表2.經(jīng)比較證實(shí)，患者在治療期和隨訪期的中斷次數(shù)無明顯差異，P＜0.05。

2.3 未完成超濾脫水目標(biāo)情況 治療期和隨訪期內(nèi)未完成超濾脫水量中無明顯差異，P＞0.05.詳細(xì)見表3。

2.4 兩組受試者透析充分性評價(jià)情況 患者透析充分性spKt/V以及URR值均達(dá)標(biāo)。組間數(shù)據(jù)無明顯差異，P＞0.05.詳細(xì)見表4。

3.討論

終末期腎臟疾病，屬于慢性腎臟病的第五期，是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟病發(fā)展到腎臟衰竭階段的臨床綜合征。第五期時(shí)，腎小球?yàn)V過率小于15ml/min，腎臟不能排除體內(nèi)多余的水和代謝廢物[1,2]，病人進(jìn)入這一階段必須接受腎臟替代治療。目前血液透析、腹膜透析及腎移植是患者有效的腎臟替代治療方法[3]。中國的腎臟替代治療患者以每年以11%以上的速率增長[4]，血液透析的患者占所有透析治療患者的90%左右[5]。血液透析作為一種常規(guī)治療手段已經(jīng)非常普及和成熟，可以成功延長患者的生存期，提高患者生活質(zhì)量；單純依賴血液透析治療的患者最長存活時(shí)間也已超過30年。但是血液透析仍存在較多并發(fā)癥，使患者長期生存率和生活質(zhì)量還達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)[6]。

癥狀性低血壓是血液透析治療過程中常見的嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。最常見原因是體液超濾過多過快引起有效循環(huán)血容量不足。研究表明：癥狀性低血壓是血液透析患者死亡率增高的預(yù)測因子?？蓪?dǎo)致心臟在舒張期灌注不足發(fā)生心肌缺血，久之心肌纖維化；動靜脈瘺血流滯緩，發(fā)生凝血堵塞發(fā)生。若癥狀性低血壓反復(fù)發(fā)作，則血液透析患者的死亡率增高。對于癥狀性低血壓，醫(yī)護(hù)人員以往均采取給予低溫或高滲透析液、減慢超濾率等措施進(jìn)行預(yù)防或治療。

表1 .使用間歇充氣壓力泵者出現(xiàn)低血壓概率以及嚴(yán)重程度[n,%]

表2 30例患者治療期以及隨訪期內(nèi)中斷透析次數(shù)情況（n=30，次）

表3.治療期和隨訪期未完成超濾脫水目標(biāo)情況（n=30，例）

表4.患者不同階段URR以及spKt/V情況（x±s）

間歇充氣壓力泵用了序列梯度壓力原理：氣泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓和放氣減壓，從而實(shí)現(xiàn)對下肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過程。使動脈供血迅速增強(qiáng)，有效緩解肢體缺血狀態(tài)。這種周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，使下肢回心血流速度提高。

小腿肌肉，尤其是腓腸肌和比目魚肌是主要的“肌肉泵”，幾乎包容了所有的小腿靜脈血，總?cè)萘肯喈?dāng)于心臟的容量。加壓時(shí)使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度；血流速度增加確保血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。提高患者下肢回心血量和自主神經(jīng)興奮性，從而降低血液透析患者的癥狀性低血壓發(fā)生頻率，提高透析充分性。

間歇充氣壓力泵促進(jìn)下肢靜脈血回流的工作原理提示其可作為一種被動運(yùn)動的干預(yù)方法，運(yùn)動使血液透析患者癥狀性低血壓發(fā)生頻率下降的原因包括：①運(yùn)動時(shí)，骨豁肌擠壓靜脈血管，回心血流量增高；②運(yùn)動刺激神經(jīng)系統(tǒng)，提高了自主神經(jīng)活動的平衡性和靈活性。目前在國內(nèi)，廣泛應(yīng)用于外科術(shù)后患者和神經(jīng)科長期臥床的患者，可有效地防止患者深靜脈血栓的形成。周染云等研究結(jié)論示間歇充氣壓力泵使用時(shí)無論是收縮壓還是舒張壓均顯著比治療前提高。

本研究運(yùn)用了間歇充氣壓力泵這一作用，使動脈供血迅速增強(qiáng)，有效緩解肢體缺血狀態(tài)。這種周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，使下肢回心血流速度提高，有助于血壓的平穩(wěn)，從而減少血液透析中低血壓的發(fā)生，使患者順利完成治療，透析的充分性得到提高。