黃建軍

北京房山第一醫(yī)院麻醉科，北京 102400

隨著科技的快速發(fā)展，醫(yī)療水平也隨之提高，加上醫(yī)生操作技術(shù)越來(lái)越嫻熟，過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)已被腔內(nèi)手術(shù)取代，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[1]。腹腔鏡手術(shù)就是在腹部的不同位置做數(shù)個(gè)小切口，將攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械插入這些小切口，在體外操作各種手術(shù)器械來(lái)完成手術(shù)[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后所留疤痕小，患者接受程度較高，相對(duì)費(fèi)用較低，患者康復(fù)時(shí)間較快，在目前的臨床研究中應(yīng)用廣泛，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢(shì)。恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用麻醉藥物可以有效地減少麻醉所帶來(lái)的不良反應(yīng)，減輕患者痛苦，但不同的麻醉給藥方式會(huì)對(duì)患者的術(shù)后疼痛及麻醉復(fù)蘇產(chǎn)生不同的影響[3]。該院選取2016年1月—2017年6月收治的腹腔鏡手術(shù)患者90例，就不同的麻醉給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及麻醉復(fù)蘇的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腹腔鏡手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全部患者肝、心、腎功能均正常，近期均無(wú)使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥或者是鎮(zhèn)靜藥，無(wú)自主神經(jīng)系統(tǒng)或者高血壓疾病。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組男23例，女22例，年齡23～68歲，平均（49.2±2.3）歲；研究組男 22 例，女 23 例，年齡 22～74歲，平均（43.9±3.7）歲；兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），兩組患者均知情同意該研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)前30 min，兩組患者均由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，肌注0.5 mg阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020089；規(guī)格：1 mL）以及 5～10 mg咪達(dá)唑倉(cāng)（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040；規(guī)格2 mL：2 mg）。患者進(jìn)入手術(shù)室之后，在全麻誘導(dǎo)前使用乳酸鈉林格式液進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，對(duì)患者使用菲利普MP50監(jiān)測(cè)，開(kāi)放肘正中靜脈通路，純氧吸入30 min之后進(jìn)行穿刺置管?；颊咛幱谟^察時(shí)期時(shí)，若VSA≥6，患者需進(jìn)行50 mg凱芬靜脈注射[4]。

對(duì)照組使用插管全麻治療方法，由醫(yī)護(hù)人員為患者靜脈注射0.6～0.8 mg/kg阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20061298）、0.05～0.01 mg/kg 咪達(dá)唑倉(cāng)、4 μg/kg芬太尼、2.0～2.5 mg/kg丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137），為患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管，靜脈泵注入丙泊酚，用量為4～6 mg/(kg·h)，間斷性靜脈注射芬太尼、阿曲庫(kù)銨，以此來(lái)維持患者麻醉。研究組使用腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合淺全麻治療方法，阻滯麻醉5～6 min后，為患者靜脈注射0.04～0.06 mg/kg咪達(dá)唑倉(cāng)；CO2充氣時(shí)，緩慢推注0.4～0.7 mg丙泊酚；微泵輸注入2～4 mg/(kg·h)丙泊酚，進(jìn)行輔助麻醉。手術(shù)完成前5 min停止丙泊酚的輸注，常規(guī)吸氧，氧氣面罩供養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者蘇醒后2、3 h的VAS（視覺(jué)模擬）評(píng)分與Ramsay（術(shù)后鎮(zhèn)靜）評(píng)分，評(píng)分越高，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果越差。觀察記錄患者術(shù)后10、20、35 min，1 h時(shí)的MAP（平均動(dòng)脈壓）的動(dòng)態(tài)變化狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

研究組術(shù)后1 h之內(nèi)的MAP值明顯低于對(duì)照組，且較為穩(wěn)定，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間的和MAP比較[（±s），分]

表1 兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間的和MAP比較[（±s），分]

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手術(shù)完成后，將患者各時(shí)間段的VAS與Ramsay值相比，研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間的VSA和Ramasy評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間的VSA和Ramasy評(píng)分比較[（±s），分]

組別V S A評(píng)分2 h 3 h R a m a s y評(píng)分2 h 3 h對(duì)照組（n=4 5）研究組（n=4 5）t值P值2.5 6±0.3 2 2.2 5±0.3 1 1 6.2 8 9＜0.0 5 2.3 5±0.2 1 1.7 8±0.2 5 1 8.6 3 5＜0.0 5 2.3 5±0.6 5 2.0 6±0.6 4 1 5.4 0 2＜0.0 5 2.5 2±0.4 5 1.8 9±0.4 9 1 8.8 1 3＜0.0 5

3 討論

現(xiàn)如今科學(xué)技術(shù)、工業(yè)制造技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療水平也隨之不斷提高，許多開(kāi)放性手術(shù)逐漸被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，這使得醫(yī)護(hù)人員在選取手術(shù)方法時(shí)有了更多的選擇，提高了患者的術(shù)后康復(fù)率，減少了患者身體上的疼痛與疤痕。腹腔鏡手術(shù)作為一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方法，必將會(huì)成為未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)手術(shù)方法的發(fā)展趨勢(shì)[5]。腹腔鏡手術(shù)是將攝像鏡頭以及各種手術(shù)器械插入腹部切口中，醫(yī)生通過(guò)觀察圖像，操作器械來(lái)完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)主要適用于卵巢囊腫摘除術(shù)、闌尾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)以及子宮切除等手術(shù)，這種手術(shù)方法可將手術(shù)過(guò)程中器械對(duì)周圍組織的損傷降到最低，術(shù)后周圍組織發(fā)生粘連幾率大大下降，患者術(shù)后傷口的疼痛減輕，恢復(fù)速度明顯加快，部分患者在術(shù)后3～4 d即可出院，8 d之后即可完全康復(fù)并開(kāi)始正常的工作學(xué)習(xí)和生活，在一定程度上降低了患者的支出費(fèi)用，節(jié)省了患者的時(shí)間。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作手法逐漸嫻熟，幾乎所有的外科手術(shù)都可以引入這門技術(shù)[6]。

腹腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)在臨床上應(yīng)用范圍較為廣泛的治療方法，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)在一定程度上傷害腹腔內(nèi)黏膜，術(shù)后殘留在體內(nèi)的麻醉藥物也會(huì)在一定程度上造成患者發(fā)生不良反應(yīng)與疼痛癥狀。根據(jù)有關(guān)報(bào)道指出，手術(shù)后疼痛發(fā)生率為30%～35%，患者若沒(méi)有及時(shí)得到鎮(zhèn)痛治療，極易產(chǎn)生恐懼、焦躁，甚至恐慌的心理，嚴(yán)重者則會(huì)影響到呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，極易誘發(fā)患者在麻醉蘇醒期的躁動(dòng)現(xiàn)象，患者躁動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生率大約為25%[7]。因此，如何選擇恰當(dāng)?shù)穆樽斫o藥方式來(lái)降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛以及加快患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間成為研究重點(diǎn)。這使得更多的專家學(xué)者將研究的方向轉(zhuǎn)向了麻醉給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及麻醉復(fù)蘇的影響[8]。雖然現(xiàn)在麻醉藥物和麻醉技術(shù)也在不斷地更新和發(fā)展，手術(shù)中帶給患者的疼痛和不良反應(yīng)也在逐漸減少，但患者術(shù)后的不良反應(yīng)和疼痛仍是困擾醫(yī)生和患者的手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。研究組術(shù)后3 h之內(nèi)的VAS與Ramsay評(píng)分分別為 （1.78±0.25）分、（1.89±0.49）分，明顯低于對(duì)照組，數(shù)值變化較為穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由表2可知，兩組患者術(shù)后2 h之內(nèi)的VAS與Ramsay評(píng)分明顯低于同組3 h之內(nèi)的評(píng)分，表明研究組患者術(shù)后疼痛狀況得到了明顯緩解，麻醉后的復(fù)蘇效果較好。

多項(xiàng)研究表明，不同的麻醉給藥方式會(huì)給患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生、疼痛的發(fā)作、麻醉蘇醒期、術(shù)后康復(fù)時(shí)間帶來(lái)不同的影響。選擇正確的麻醉給藥方式顯得尤為重要，該文主要研究了兩種不同的麻醉給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及麻醉復(fù)蘇的影響[9]。通過(guò)研究可知，腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合淺全麻治療方法明顯優(yōu)于插管全麻治療方法。插管全麻治療方法雖然對(duì)氣道起到了一定的保護(hù)作用，但這種治療方法會(huì)改變患者機(jī)體內(nèi)部部分內(nèi)分泌功能，對(duì)患者的喉部神經(jīng)末梢以及氣管造成一定的刺激性。腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合淺全麻治療方法是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，使得麻醉效果得到提高，操作技術(shù)水平增加[10],具有見(jiàn)效快，在手術(shù)結(jié)束后不易發(fā)生頭暈等不良反應(yīng)，患者支付治療費(fèi)用較少，所需恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可解決插管全麻治療所帶來(lái)的喉痛，改變機(jī)體部分內(nèi)分泌功能等問(wèn)題。通過(guò)觀察，研究組術(shù)后的1 h之內(nèi)MAP的值為 （69.8±11.2）mmHg，對(duì)照組術(shù)后的1 h之內(nèi)MAP的值為（87.9±10.9）mmHg，研究組患者術(shù)后 MAP的值明顯低于對(duì)照組，且較為穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明了研究組患者術(shù)后身體循環(huán)更加穩(wěn)定，效果顯著。

有研究表明，患者術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)的VAS與Ramsay波動(dòng)范圍大約在1.52～3.14分之間，體內(nèi)MAP值波動(dòng)范圍為67.2～90.2 mmHg之間。通過(guò)該文研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后體內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組患者體內(nèi)指標(biāo)，腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合淺全麻治療方法效果顯著，值得在臨床上推廣與使用。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后所留疤痕小，患者接受程度較高，相對(duì)費(fèi)用較低，患者康復(fù)時(shí)間較快，在目前的臨床研究中應(yīng)用廣泛，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢(shì)。恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用麻醉藥物可以有效地減少麻醉所帶來(lái)的不良反應(yīng)，減輕患者痛苦，不同的麻醉給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及麻醉復(fù)蘇有不同的影響。腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合淺全麻治療方法可有效緩解患者術(shù)后不良反應(yīng)及身體疼痛，提高了患者的病愈率，降低了患者術(shù)后的不良反應(yīng)，可以進(jìn)一步在臨床上推廣與使用。