喬巧華，陳麗英，張佳，黃麗娟，朱文華，方力爭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016）

慢性阻塞性肺疾病全球倡議2017指南強調(diào)肺康復(fù)治療在穩(wěn)定期慢性肺阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Plumonary Disease，COPD）患者管理中的重要作用，并指出肺康復(fù)治療可改善穩(wěn)定期COPD患者的呼吸道癥狀，提高其生活質(zhì)量、增加運動耐量。目前我國COPD患者的肺康復(fù)狀況不容樂觀，社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)認(rèn)知差，缺乏相關(guān)專業(yè)知識和技能，不能提供規(guī)范的健康教育及治療。且大多數(shù)患者對COPD緩解期治療的重要性認(rèn)識不足，對社區(qū)醫(yī)師信任度低、依從性不高[1]。為了探討社區(qū)全科醫(yī)師肺康復(fù)技能培訓(xùn)的效果，本次研究對171名社區(qū)全科醫(yī)師進行培訓(xùn)和調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年3月至12月自愿報名參加社區(qū)全科醫(yī)師肺康復(fù)技能培訓(xùn)，來自浙江省各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的171名全科醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容分為兩部分。第一部分：肺康復(fù)理論授課，內(nèi)容涉及肺康復(fù)適應(yīng)證、肺康復(fù)常用技術(shù)、COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)方案；第二部分：肺康復(fù)技能操作訓(xùn)練，包括三球式呼吸功能鍛煉、呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸肌肌力訓(xùn)練、氣道內(nèi)震蕩、肺膨脹治療和氧療。

1.2.2 培訓(xùn)方法 分組分批次進行，每批30人左右，分6小組，每組5人。首先由綜合性三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科聯(lián)合呼吸治療科醫(yī)師進行理論授課，課時為1 h。然后，培訓(xùn)學(xué)員隨機分組，每組學(xué)員使用不同肺康復(fù)訓(xùn)練儀器，輪流交替訓(xùn)練。每組安排1位主講老師，2名助教，共同負責(zé)學(xué)員器械操作指導(dǎo)，技能培訓(xùn)課時為2 h。

1.2.3 評分 參照肺康復(fù)指南制定肺康復(fù)評分表，于培訓(xùn)前、后分別進行肺康復(fù)知識理論測試及技能操作評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 11.5進行處理，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)學(xué)員基本情況 參加培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師共171人（其中男77人，女94人）；年齡23～54歲，平均年齡（37.57±6.61）歲；本科129人，大專35人，碩士7人；初級職稱27人，高級職稱48人，中級職稱96人。

2.2 培訓(xùn)前后評分和合格率的比較 培訓(xùn)前社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)理論的認(rèn)知較差，理論測試成績?yōu)椋?6.93±8.28），培訓(xùn)后社區(qū)全科醫(yī)師的肺康復(fù)理論知識成績（85.35±7.06）較培訓(xùn)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。培訓(xùn)前后社區(qū)全科醫(yī)師肺康復(fù)技能培訓(xùn)考核成績，見表1。

表1 培訓(xùn)前后社區(qū)全科醫(yī)師肺康復(fù)技能培訓(xùn)考核成績的比較（n=171）Table 1 Comparison of skills of pulmonary rehabilitation in community general practitioners before and after the training（n=171）

2.3 社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)技能及相關(guān)知識培訓(xùn)的滿意度調(diào)查 肺康復(fù)技能及相關(guān)知識培訓(xùn)的滿意度調(diào)查具體結(jié)果，見表2。

表2 社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)技能及理論知識培訓(xùn)的滿意度調(diào)查（n=171）Table 2 Satisfaction survey of community general practitioners on pulmonary rehabilitation skills and theory training（n=171）

由表2可見，社區(qū)全科醫(yī)師除對培訓(xùn)時間安排滿意度不高以外，對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)實用性、肺康復(fù)技能提高的滿意度均較高，這說明社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)技能培訓(xùn)需求度較高。

3 討 論

目前，國外已有很多的研究論證COPD患者的社區(qū)肺康復(fù)在慢性肺疾病治療中的重要性，證實社區(qū)康復(fù)的有效性和可利用性[2-4]。Van Wetering等人[5]的一項隨機對照試驗表明經(jīng)過24周的肺康復(fù)，干預(yù)組的各項指標(biāo)均有顯著改善，提示基于社區(qū)的肺康復(fù)對COPD患者是有效的。Waterhouse等人[6]進行的2 X 2隨機試驗證實了社區(qū)康復(fù)和傳統(tǒng)住院康復(fù)的有效性是相似的，經(jīng)過長時間的干預(yù)后能夠改善患者的運動能力和生存質(zhì)量。國內(nèi)也對COPD的社區(qū)肺康復(fù)做過一些研究。多項隨機對照研究結(jié)果顯示社區(qū)肺康復(fù)對預(yù)防和管理COPD有顯著效果，值得推廣應(yīng)用[7-9]。目前國內(nèi)外對于社區(qū)肺康復(fù)能有效促進穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)保持較為一致的觀點，但研究顯示COPD患者的肺康復(fù)狀況不容樂觀，大多數(shù)COPD患者出院后不進行肺康復(fù)訓(xùn)練[10]，COPD患者對社區(qū)肺康復(fù)的認(rèn)識較差，依從性不高，社區(qū)慢性病管理團隊需加強患者肺康復(fù)訓(xùn)練的健康宣教。且目前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于肺康復(fù)的認(rèn)識亦不足，一項徐州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全科醫(yī)師進行COPD問卷調(diào)查顯示：全科醫(yī)師COPD防治知識嚴(yán)重缺乏，提高其相關(guān)知識水平非常必要[11-12]。一項對北京城區(qū)865位社區(qū)醫(yī)師的調(diào)查顯示：55.8%的社區(qū)醫(yī)師未參加過COPD專業(yè)知識培訓(xùn)，80%的社區(qū)醫(yī)師認(rèn)為穩(wěn)定期需要長期堅持治療，但76.1%的社區(qū)醫(yī)師不清楚COPD穩(wěn)定期治療方案，無法為患者提供規(guī)范化的治療；70%以上的社區(qū)醫(yī)師知道應(yīng)該對COPD患者進行健康教育，實際對患者進行健康教育的不足40%[1]。從本次研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)師對肺康復(fù)的理論知識和技能操作掌握均較差，這可能與社區(qū)全科醫(yī)師年齡跨度較大，學(xué)歷參差不齊，知識、技能更新不及時有關(guān)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)師肺康復(fù)技能培訓(xùn)中應(yīng)用實體儀器模擬教學(xué)，理論測試及技能操作成績均大幅度提高，培訓(xùn)后合格率均達92%以上，取得了較為滿意的即時培訓(xùn)效果，但對于社區(qū)全科醫(yī)師肺康復(fù)技能的應(yīng)用有待進一步的研究。同時，本次研究對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)實用性、肺康復(fù)技能提高、培訓(xùn)時間安排等方面做了滿意度調(diào)查，除培訓(xùn)時間滿意度較差外，對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)實用性、肺康復(fù)技能提高等方面均較為滿意，這說明肺康復(fù)技能培訓(xùn)深受社區(qū)全科醫(yī)師的認(rèn)可。培訓(xùn)時間滿意度差，可能由于培訓(xùn)醫(yī)師眾多，在分組訓(xùn)練過程中，總體訓(xùn)練時間得不到有效保證。在今后的培訓(xùn)中，應(yīng)注意合理分組，增加師資人員及模型配備，從而充分保障培訓(xùn)的有效性。

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的主要診療力量，其專業(yè)技術(shù)水平?jīng)Q定了基層醫(yī)療的水準(zhǔn)。隨著老齡化加快、社區(qū)人口增加、生存環(huán)境及疾病譜變化等影響健康的因素不斷變化，社區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求呈上升趨勢，同時也對社區(qū)全科醫(yī)師的臨床診療能力水平提出了更高的要求。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有規(guī)范、完善的學(xué)科建設(shè)體系及高質(zhì)量、高水平的師資隊伍，處于新醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的最前沿。本次研究顯示：由綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科引導(dǎo)的肺康復(fù)技能培訓(xùn)能有效地提高社區(qū)全科醫(yī)師的肺康復(fù)技能，完善其崗位勝任力。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可通過多途徑、多形式開展與社區(qū)全科醫(yī)師的合作，強化其技能培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床思維能力，并提高溝通能力與人文素養(yǎng)。切實推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、持續(xù)、健康發(fā)展，從而保障社區(qū)居民的基本醫(yī)療保健需求。