杜藝,段紅, 譚曉紅, 王艷青, 張可賢

610041成都 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心；電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 麻醉醫(yī)學(xué)中心

雙腔氣管導(dǎo)管插管是胸外科手術(shù)麻醉建立氣道的常備手段，但是雙腔氣管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)較單腔氣管導(dǎo)管復(fù)雜，增加了氣管插管難度。尤其當(dāng)遇到困難氣道患者時，使用直接喉鏡暴露聲門困難、口腔操作空間小時，常導(dǎo)致雙腔氣管導(dǎo)管插管失敗而影響手術(shù)操作[1]。近年來Airtraq可視喉鏡廣泛應(yīng)用于臨床，相對直接喉鏡而言，能夠更好地暴露聲門，特別是適用于困難氣道的插管[2-3]。Airtraq喉鏡按照氣管導(dǎo)管的入路不同分為兩類，一類是帶引導(dǎo)槽的，其中雙腔氣管導(dǎo)管專用的為Double Lumen Airtraq Optical Larynogoscope,用于經(jīng)口氣管插管；另一種是不帶引導(dǎo)槽的Transnasal Airtraq Optical Largngoscope，用于經(jīng)鼻單腔氣管導(dǎo)管插管。我科在臨床使用中發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻型的Airtraq喉鏡不僅可以用于經(jīng)鼻氣管插管，同樣可以用于經(jīng)口雙腔氣管導(dǎo)管插管。由于不帶引導(dǎo)槽，較帶引導(dǎo)槽的Airtraq更輕薄，操作空間更大，在插管過程中沒有引導(dǎo)槽的摩擦影響，操作更容易，對機體損傷小，血流動力學(xué)更平穩(wěn)。而經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡在經(jīng)口行雙腔氣管導(dǎo)管插管中的使用少有報道。據(jù)此，本研究總結(jié)了經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡在胸科困難氣道經(jīng)口雙腔氣管導(dǎo)管插管中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及其家屬簽署的知情同意書。選擇我院2017年4月～2017年10月收治的胸外科手術(shù)患者60例?；颊呗樽砬霸L視行Mallampati分級評分[4-6](Ⅰ級可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂 ；Ⅱ級可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂 ；Ⅲ級僅見軟腭 ；Ⅳ級看不見軟腭)。納入標(biāo)準(zhǔn)：Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級，年齡50～70歲，ASAI～Ⅱ級，性別不限，接受雙腔氣管導(dǎo)管插管全身麻醉的擇期手術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①張口度<3cm ②基礎(chǔ)血壓>140/90mmHg或<90/60mmHg③呼吸道腫瘤。采用隨機數(shù)字表法，將患者分成兩組(n=30):經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡插管組(A組)及經(jīng)口雙腔等專用型Airtraq喉鏡插管組(B組)，使用Airtraq喉鏡型號如圖1。產(chǎn)生隨機序列號放入不透光的信封里。

1.2 方法

患者入室后建立靜脈輸液通道，連接監(jiān)護儀(型號BeneView T5，邁瑞)，在局麻下進行足背動脈穿刺置管行連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時監(jiān)測心電圖、脈搏及氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依次給予：力月西0.06mg/kg(江蘇恩華)，推注時間10秒；芬太尼4μg/kg(宜昌人福)，推注時間20秒；丙泊酚1.5mg/kg(竟安，費森尤斯)，推注時間30秒；羅庫溴銨0.9mg/kg(默沙東)，推注時間20秒，患者意識消失后后進行面罩純氧加壓通氣，羅庫溴銨推注完畢2分鐘后進行氣管插管。男性采用35號雙腔氣管導(dǎo)管，女性采用33號雙腔氣管導(dǎo)管。插管前均將雙腔導(dǎo)管前端潤滑備用，A組需將雙腔導(dǎo)管前端預(yù)塑型為與經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡片弧度一致的形狀(圖2)。B組將雙腔導(dǎo)管預(yù)先插入到經(jīng)口雙腔管專用型Airtraq喉鏡的插槽中，兩組的雙腔氣管插管均由一名具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗并且使用Airtraq熟練(成功完成Airtraq 插管100例以上)的麻醉醫(yī)師完成。采用Cormark-Lehane分級[6]評價聲門顯露程度，Ⅰ級：聲門完全顯露；Ⅱ級：聲門部分顯露，僅見后聯(lián)合；Ⅲ級：未顯露聲門，僅可見會厭；Ⅳ級：聲門和會厭均不能顯露，僅見軟腭。插管時間為兩種喉鏡鏡片前端通過上下切牙至雙腔導(dǎo)管進入聲門的時間，以雙腔導(dǎo)管前端進入聲門即為插管成功。

Fig.1 Transnasal Airtraq Optical Laryngoscope(A)and Double Lumen Airtraq Optical Laryngoscope(B)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄聲門顯露程度Cormark-Lehane分級、雙腔氣管導(dǎo)管插管時間、氣管插管首次插管成功率、全麻誘導(dǎo)后插管前、插管時及插管后1min的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)、氣管插管時口唇、牙齒、牙齦口腔黏膜及咽喉部軟組織損傷情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

A組和B組患者一般情況和困難氣道評估Mallampati分級的分布上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

Fig.2 Transnasal Airtraq Optical laryngoscope and Double lumen tube before and after shaping

VariableGroup A (n=30)Group B(n=30)t/χ2PSex(male/fe-male)16/1417/130.670.795Age(yr)61.7±5.263.5±4.51.4350.157Height(cm)160.4±8.7159.3±6.50.5550.581Weight(kg)60.4±10.961.3±7.70.4030.689BMI(kg/m2)23.3±2.924.2±3.01.1170.269MallampatiⅢ22260.200MallampatiⅣ84

2.2 患者氣管插管情況數(shù)據(jù)比較

患者均成功完成雙腔氣管導(dǎo)管插管。A組首次插管成功率更高，插管時間更短，所致口唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜、咽喉部損傷的發(fā)生率更低。A組與B組在氣管插管時間、首次插管成功率、口唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜和咽喉部損傷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者氣管插管情況比較

2.3 患者聲門顯露分級比較

A組與B組聲門顯露Cormark-Lehane分級主要集中在Ⅰ～Ⅱ級，均能很好的暴露聲門，沒有Ⅳ級的患者，兩組間分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.171)。見表3。

表3 患者聲門顯露Cormark-Lehane分級(例)Table 3 Cormark-Lehane outcomes

2.4 患者平均動脈壓比較

A組與B組患者插管前MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組在插管時和插管后1min所致患者血壓升高更劇烈，A組與B組比較插管時和插管后1min MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組和B組患者平均動脈壓比較±S，n=30)±S，n=30)

2.5 患者心率比較

A組與B組HR在插管前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B組在插管時和插管后1min HR上升較顯著，A組與B組在插管時和插管后1min HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 A組和B組患者心率比較±S，n=30)±S，n=30)

3 討 論

在胸科手術(shù)中，常采用雙腔氣管導(dǎo)管插管對患者進行肺隔離和單肺通氣，插管的成敗和雙腔導(dǎo)管對位對手術(shù)順利進行至關(guān)重要[8-10]。由于雙腔氣管導(dǎo)管的管徑較普通單腔氣管導(dǎo)管粗，其曲度和形狀導(dǎo)致進入口腔后易阻擋視線，當(dāng)臨床遇到困難氣道時，更易導(dǎo)致插管失敗，且雙腔導(dǎo)管質(zhì)地較硬，反復(fù)的插管操作可能導(dǎo)致口腔、咽喉部組織損傷水腫及血流動力學(xué)波動變化。Airtraq喉鏡是近年來出現(xiàn)的一種新型的可視化氣管插管工具，采用人體解剖學(xué)設(shè)計，喉鏡的前端為90°的彎曲與正常人體咽喉部的解剖角度一致，插管時不需要使口、咽、喉三軸線重合，聲門影像通過鏡體內(nèi)透鏡進行多次折射將圖像傳送至目鏡，聲門更易于顯露，可以顯著降低困難氣管插管的難度，縮短操作時間，提高麻醉插管成功率[11，12-14]。在Airtraq可視喉鏡系列型號中，經(jīng)口雙腔管Airtaq為成人雙腔氣管導(dǎo)管專用型號，能夠改善聲門暴露程度，常用于困難雙腔氣管導(dǎo)管插管[15-16]，但其引導(dǎo)槽較其他型號寬大，鏡體部分寬厚，置入口腔時常常比較費力，容易導(dǎo)致門齒、口腔黏膜、舌體損傷，暴露聲門后，在置入雙腔氣管導(dǎo)管過程中，由于雙腔管粗且質(zhì)地較堅硬以及曲度的影響，即使使用石蠟油充分潤滑，在沿引導(dǎo)槽插入的過程中也會因為與引導(dǎo)槽摩擦和口腔操作空間小、喉鏡片調(diào)節(jié)受限而影響導(dǎo)管的置入，由此導(dǎo)致的血流動力學(xué)反應(yīng)更強烈[17-18]。經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡為Airtraq喉鏡家族的一種特殊型號，用于口腔手術(shù)需經(jīng)鼻進行單腔氣管插管的患者，由于沒有氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽，較經(jīng)口型Airtraq雙腔氣管專用導(dǎo)管薄，體積小，為雙腔氣管導(dǎo)管在口腔內(nèi)的操作提供了較大的空間。其插管要點是需提前將雙腔導(dǎo)管前端塑型至與Airtraq喉鏡鏡片彎曲幅度一致，才能準(zhǔn)確地將導(dǎo)管推送進聲門。本研究結(jié)果顯示，對術(shù)前評估均可能存在困難氣道的A組和B組患者進行比較，顯然兩組間的聲門顯露分級無明顯差異，但使用經(jīng)鼻型Airtraq插管的患者首次插管成功率更高，雙腔導(dǎo)管插入聲門的時間更短，口唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜及咽喉部損傷發(fā)生率更低。全麻誘導(dǎo)后氣管插管可引起患者血中兒茶酚胺水平增加，血流動力學(xué)波動，而雙腔支氣管導(dǎo)管因管徑粗、插管位置深，氣管插管更困難使患者血流動力學(xué)波動更劇烈[19-20]。本研究插管時和插管后1min,A組均較B組血壓波動小，分析原因可能與經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡鏡片較薄，困難插管時較經(jīng)口雙腔管專用型Airtraq對口腔和咽部刺激較小有關(guān)。本研究因考慮到雙腔氣管導(dǎo)管在對位時需在插入聲門后進行90度旋轉(zhuǎn)，由于左右雙腔氣管導(dǎo)管在對位時插入深度不一，個體支氣管變異雙腔氣管導(dǎo)管對位難度不一[21-22]，對氣道刺激的程度差異較大，所以未對雙腔氣管導(dǎo)管插入聲門進入支氣管后的調(diào)整對位時的心血管反應(yīng)和完全對位成功的時間做比較。

Airtraq喉鏡具有高效、快捷、操作簡單、損傷小等優(yōu)點。對于術(shù)前評估有潛在困難氣道及合并有心血管疾病的胸科手術(shù)患者進行雙腔氣管導(dǎo)管插管時，經(jīng)鼻型Airtraq喉鏡輔助插管相比經(jīng)口雙腔管專用型Airtraq喉鏡更有助于縮短插管時間，提高插管成功率，降低插管損傷及減小心血管不良反應(yīng)，在雙腔氣管導(dǎo)管插管中有一定優(yōu)勢，但在插管前必須將雙腔氣管等提前塑形，總的來說，值得在臨床推廣使用。

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利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

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