田容至

1.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展

美國(guó)的醫(yī)療保障體系是一個(gè)復(fù)雜的自由市場(chǎng)作為其主要特征。這種獨(dú)特性的形成在于它具有深厚的歷史，文化和社會(huì)背景。美利堅(jiān)合眾國(guó)是一個(gè)移民國(guó)家，迄今為止有200多年的歷史，它具有宗教精神和歐洲早期定居者的冒險(xiǎn)勇氣，是國(guó)家重要文化基礎(chǔ)的思想體系。美國(guó)開(kāi)始像許多發(fā)達(dá)國(guó)家一樣逐步形成統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療體系保險(xiǎn)制度，根據(jù)市場(chǎng)的需要逐步形成復(fù)雜而又并不完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

由聯(lián)邦政府和各州，地方政府共同舉辦，是為了幫助弱勢(shì)群體（老年人，窮人等）的強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)計(jì)劃。主要形式是醫(yī)療體系，國(guó)會(huì)于1965年正式成立醫(yī)療保險(xiǎn)法，美國(guó)法律為低收入人士和家庭提供醫(yī)療服務(wù)，聯(lián)邦政府和州政府為低收入人群、失業(yè)人員、殘疾人提供各種特殊醫(yī)療用品與工傷保險(xiǎn)，國(guó)家普遍實(shí)行基本社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，用人單位必須提供職工保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)。

1.2私人醫(yī)療保險(xiǎn)

私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用，美國(guó)約有50%的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的許多工作由私人健康保險(xiǎn)公司執(zhí)行。主要為非營(yíng)利性健康保險(xiǎn)公司，主要代表是藍(lán)十字藍(lán)。它們是醫(yī)生、民間組織和機(jī)構(gòu)，為申請(qǐng)人提供門(mén)診和住院服務(wù)保險(xiǎn)。目前美國(guó)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司已超過(guò)1000家。

1.3美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)和問(wèn)題

首先美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是多樣性，分散性和復(fù)雜性。其優(yōu)點(diǎn)是提供給購(gòu)買(mǎi)人足夠的選擇余地，可以更好地適應(yīng)不同群體的不同需求，控制成本，提高服務(wù)質(zhì)量。其問(wèn)題在于被保險(xiǎn)人難以選擇合適保險(xiǎn)，難以合理使用保單；另一方面，保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)，管理和監(jiān)控難度較大，且復(fù)雜，導(dǎo)致保險(xiǎn)環(huán)節(jié)增加、成本增加、保險(xiǎn)費(fèi)用增加。再來(lái)是保險(xiǎn)覆蓋不足。由于保險(xiǎn)類(lèi)型不同，享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、水平、時(shí)間和個(gè)人開(kāi)支會(huì)有很大的差異。最后，美國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用最高的國(guó)家，這也刺激美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展，使得美國(guó)高科技醫(yī)療技術(shù)、新型醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)一直處于世界領(lǐng)先地位。但由于醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲，政府、企業(yè)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，一些企業(yè)與個(gè)人不得不降低保險(xiǎn)水平，甚至放棄保險(xiǎn)。因此美國(guó)人在整體水平上獲得的醫(yī)療服務(wù)水平較低，實(shí)際的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量低于許多發(fā)達(dá)國(guó)家。

2.國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

2.1免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)

1952年政務(wù)院發(fā)布“關(guān)于國(guó)家工作人員組織機(jī)構(gòu)實(shí)施公共衛(wèi)生預(yù)防指導(dǎo)意見(jiàn)”的建議，建立新的公費(fèi)醫(yī)療制度，中國(guó)公共衛(wèi)生體系是一種免費(fèi)醫(yī)療制度。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是醫(yī)療費(fèi)用單位由國(guó)家和地方承擔(dān)，但也缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用融資機(jī)制和穩(wěn)定的資金來(lái)源。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)

1951年頒布了“勞動(dòng)保險(xiǎn)條例”，1953年勞動(dòng)部宣布了“勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正案”等有關(guān)法律法規(guī)，這些政策的制定，建立適合國(guó)有企業(yè)的職工及其親屬的醫(yī)療體系。但又導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增加，醫(yī)療和社會(huì)保障管理和服務(wù)社會(huì)化率低，需要拓寬覆蓋面。

2.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

1993年11月的十四屆三中全會(huì)通過(guò)“關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定”，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革進(jìn)入了一個(gè)新階段。1994年，國(guó)家發(fā)改委，財(cái)政部，勞動(dòng)部，衛(wèi)生部共同制定了“關(guān)于醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)意見(jiàn)”，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省，江西省鎮(zhèn)江市九江進(jìn)行了試點(diǎn)。1996年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家體改委等四部委“關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)”。

2.4城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1998年12月14日國(guó)務(wù)院下發(fā)“關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定”，在頒布后，國(guó)家逐步實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，截止目前，原國(guó)家保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度，為貧困制度提供醫(yī)療救助。通過(guò)一系列改革，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋總?cè)丝诩s10億，農(nóng)村人口約8億人，一定程度上解決了“看病難，看病貴”的問(wèn)題。

2.5中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)和問(wèn)題

按照權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一原則，用人單位和職工雙方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行雙方支付。實(shí)行限制和激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于歷史原因，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資仍然有限，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，患者自費(fèi)比例增加，服務(wù)意識(shí)不足，醫(yī)療保險(xiǎn)被保對(duì)象享受不公平待遇等問(wèn)題也受到了關(guān)注。

3.美國(guó)和中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較

由于中、美在社會(huì)制度，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，文化教育，人口與收入等方面存在很多差異，形成了兩種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度

兩國(guó)的保障體系均力求實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并且都在實(shí)行低收入援助制度。

3.2實(shí)施主體

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)以政府為主體，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由私營(yíng)保險(xiǎn)公司管理，即使通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)也是通過(guò)私人保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作的形式實(shí)施的。并且美國(guó)的健康保險(xiǎn)一般是自愿保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制保險(xiǎn)，通過(guò)政府的行政手段執(zhí)行。

3.3經(jīng)濟(jì)法律關(guān)系

美國(guó)的健康保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人之間所形成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系按比例遵循互惠原則；我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4.針對(duì)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

4.1應(yīng)該重視法律法規(guī)的建設(shè)

不僅是在美國(guó)，從許多國(guó)家的醫(yī)療保障制度發(fā)展過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，建立健全法律制度社會(huì)保障是國(guó)家醫(yī)療保障制度發(fā)展的最重要基礎(chǔ)。

4.2應(yīng)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面

醫(yī)療成本高，覆蓋面不足以及醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的弱勢(shì)群體無(wú)法享受保障是美國(guó)政府的教訓(xùn)，我們應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)視為社會(huì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。以“大家好”為目標(biāo)原則，拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)人口覆蓋面，提高群眾特別是弱勢(shì)群體的保險(xiǎn)率。

總之，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不能照搬美國(guó)完全盲目依靠市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)方式。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革后，應(yīng)以非營(yíng)利性社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為主體，盈利性機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充，進(jìn)行多元化投資。也應(yīng)該使我們的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展更緊密地結(jié)合在一起，逐步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理。