田容至
1.美國醫(yī)療保險制度的發(fā)展
美國的醫(yī)療保障體系是一個復(fù)雜的自由市場作為其主要特征。這種獨特性的形成在于它具有深厚的歷史,文化和社會背景。美利堅合眾國是一個移民國家,迄今為止有200多年的歷史,它具有宗教精神和歐洲早期定居者的冒險勇氣,是國家重要文化基礎(chǔ)的思想體系。美國開始像許多發(fā)達國家一樣逐步形成統(tǒng)一的國家醫(yī)療體系保險制度,根據(jù)市場的需要逐步形成復(fù)雜而又并不完善的醫(yī)療保險制度。
1.1社會醫(yī)療保險
由聯(lián)邦政府和各州,地方政府共同舉辦,是為了幫助弱勢群體(老年人,窮人等)的強制性健康保險計劃。主要形式是醫(yī)療體系,國會于1965年正式成立醫(yī)療保險法,美國法律為低收入人士和家庭提供醫(yī)療服務(wù),聯(lián)邦政府和州政府為低收入人群、失業(yè)人員、殘疾人提供各種特殊醫(yī)療用品與工傷保險,國家普遍實行基本社會保險計劃,用人單位必須提供職工保險工傷保險。
1.2私人醫(yī)療保險
私人醫(yī)療保險公司在美國醫(yī)療保險中發(fā)揮重要作用,美國約有50%的醫(yī)療費用來自私人醫(yī)療保險計劃,而政府醫(yī)療保險計劃中的許多工作由私人健康保險公司執(zhí)行。主要為非營利性健康保險公司,主要代表是藍十字藍。它們是醫(yī)生、民間組織和機構(gòu),為申請人提供門診和住院服務(wù)保險。目前美國開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險公司已超過1000家。
1.3美國醫(yī)療保險制度的特點和問題
首先美國醫(yī)療保險制度的特點是多樣性,分散性和復(fù)雜性。其優(yōu)點是提供給購買人足夠的選擇余地,可以更好地適應(yīng)不同群體的不同需求,控制成本,提高服務(wù)質(zhì)量。其問題在于被保險人難以選擇合適保險,難以合理使用保單;另一方面,保險市場的運營,管理和監(jiān)控難度較大,且復(fù)雜,導(dǎo)致保險環(huán)節(jié)增加、成本增加、保險費用增加。再來是保險覆蓋不足。由于保險類型不同,享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、水平、時間和個人開支會有很大的差異。最后,美國是世界上醫(yī)療費用最高的國家,這也刺激美國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展,使得美國高科技醫(yī)療技術(shù)、新型醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)一直處于世界領(lǐng)先地位。但由于醫(yī)療費用的快速增長,過高,導(dǎo)致醫(yī)療保險費用不斷上漲,政府、企業(yè)、個人的經(jīng)濟負擔沉重,一些企業(yè)與個人不得不降低保險水平,甚至放棄保險。因此美國人在整體水平上獲得的醫(yī)療服務(wù)水平較低,實際的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量低于許多發(fā)達國家。
2.國內(nèi)醫(yī)療保險發(fā)展
2.1免費醫(yī)療保險
1952年政務(wù)院發(fā)布“關(guān)于國家工作人員組織機構(gòu)實施公共衛(wèi)生預(yù)防指導(dǎo)意見”的建議,建立新的公費醫(yī)療制度,中國公共衛(wèi)生體系是一種免費醫(yī)療制度。簡單的說就是醫(yī)療費用單位由國家和地方承擔,但也缺乏合理的醫(yī)療費用融資機制和穩(wěn)定的資金來源。
2.2醫(yī)療保險
1951年頒布了“勞動保險條例”,1953年勞動部宣布了“勞動保險條例實施細則修正案”等有關(guān)法律法規(guī),這些政策的制定,建立適合國有企業(yè)的職工及其親屬的醫(yī)療體系。但又導(dǎo)致醫(yī)療費用的過度增加,醫(yī)療和社會保障管理和服務(wù)社會化率低,需要拓寬覆蓋面。
2.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
1993年11月的十四屆三中全會通過“關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定”,中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體制改革進入了一個新階段。1994年,國家發(fā)改委,財政部,勞動部,衛(wèi)生部共同制定了“關(guān)于醫(yī)療體制改革的試點意見”,經(jīng)國務(wù)院批準,在江蘇省,江西省鎮(zhèn)江市九江進行了試點。1996年,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委等四部委“關(guān)于進一步擴大職工醫(yī)療保險制度改革試點意見”。
2.4城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1998年12月14日國務(wù)院下發(fā)“關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定”,在頒布后,國家逐步實行醫(yī)療保險制度改革,截止目前,原國家保險和商業(yè)保險并入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度,為貧困制度提供醫(yī)療救助。通過一系列改革,目前我國的醫(yī)療保險制度覆蓋總?cè)丝诩s10億,農(nóng)村人口約8億人,一定程度上解決了“看病難,看病貴”的問題。
2.5中國醫(yī)療保險制度的特點和問題
按照權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一原則,用人單位和職工雙方的醫(yī)療保險費實行雙方支付。實行限制和激勵相結(jié)合的醫(yī)療保險制度,但由于歷史原因,醫(yī)療保險籌資仍然有限,醫(yī)療費用難以控制,患者自費比例增加,服務(wù)意識不足,醫(yī)療保險被保對象享受不公平待遇等問題也受到了關(guān)注。
3.美國和中國的醫(yī)療保險制度比較
由于中、美在社會制度,經(jīng)濟發(fā)展水平,文化教育,人口與收入等方面存在很多差異,形成了兩種不同的醫(yī)療保險制度。
3.1醫(yī)療保險制度
兩國的保障體系均力求實現(xiàn)全面覆蓋,并且都在實行低收入援助制度。
3.2實施主體
中國醫(yī)療保險以政府為主體,美國醫(yī)療保險主要由私營保險公司管理,即使通過政府購買也是通過私人保險市場運作的形式實施的。并且美國的健康保險一般是自愿保險;醫(yī)療保險是強制保險,通過政府的行政手段執(zhí)行。
3.3經(jīng)濟法律關(guān)系
美國的健康保險通過保險合同,被保險人,保險人之間所形成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系按比例遵循互惠原則;我國醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此,醫(yī)療保險制度由國家立法,強制實施,建立基金制度,費用由用人單位和個人共同繳納,醫(yī)療保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)支付,以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。
4.針對完善基本醫(yī)療保險制度的建議
4.1應(yīng)該重視法律法規(guī)的建設(shè)
不僅是在美國,從許多國家的醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中可以發(fā)現(xiàn),建立健全法律制度社會保障是國家醫(yī)療保障制度發(fā)展的最重要基礎(chǔ)。
4.2應(yīng)增加基本醫(yī)療保險的覆蓋面
醫(yī)療成本高,覆蓋面不足以及醫(yī)療保險計劃中的弱勢群體無法享受保障是美國政府的教訓(xùn),我們應(yīng)將醫(yī)療保險視為社會發(fā)展和社會穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。以“大家好”為目標原則,拓寬基本醫(yī)療保險社會人口覆蓋面,提高群眾特別是弱勢群體的保險率。
總之,我國的醫(yī)療保險制度改革不能照搬美國完全盲目依靠市場的競爭方式。我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革后,應(yīng)以非營利性社會福利機構(gòu)為主體,盈利性機構(gòu)作為補充,進行多元化投資。也應(yīng)該使我們的醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展更緊密地結(jié)合在一起,逐步完善我國的醫(yī)療保險管理。