姜文燕，于魯海*，姜雯娟

0 引言

近年來，隨著可視化超聲技術(shù)普及，該技術(shù)促進(jìn)了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)中的大量應(yīng)用，以往報(bào)道主要集中于麻醉藥物選擇及劑量，但神經(jīng)阻滯對患者植物神經(jīng)特別是心率變異性影響的研究仍較少[1-2]。已有研究顯示，心血管自主活動功能穩(wěn)定性喪失是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后常見的并發(fā)癥類型，其總體發(fā)生率可達(dá)15%～30%，嚴(yán)重影響麻醉安全性[3]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，目前已被廣泛用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，但國內(nèi)尚無其濃度差異對患者麻醉效果及心率變異性(Heart rate variability，HRV)影響方面的報(bào)道。本研究以我院2014年7月至2016年7月收治的行骨折內(nèi)固定物取出的150例患者作為研究對象，分別采用0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因同劑量注射行神經(jīng)阻滯麻醉，探討長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度差異對行骨折內(nèi)固定物取出患者HRV參數(shù)水平及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年7月至2016年7月收治的行下肢骨折內(nèi)固定物取出的150例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組50例；三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(例)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；②擇期手術(shù)；③年齡18～65歲；④體重指數(shù)(Body mass index，BMI)≤35 kg/m2；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能紊亂；②心電圖異常；③心血管系統(tǒng)疾??；④糖尿??；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)；⑥惡性腫瘤；⑦嚴(yán)重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選患者術(shù)前均禁食8 h以上，進(jìn)入手術(shù)室后首先給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg靜脈滴注，連接動態(tài)心電圖監(jiān)測30 min；A組、B組及C組患者分別采用0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061065，規(guī)格：89.4 mg)同劑量注射，即注射體積分別為40、30、20 ml，并在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)擺放去枕仰臥、頭偏健側(cè)位，超聲探頭頻率設(shè)定為6 MHz～10 MHz，垂直于患側(cè)頸部鎖骨上方2 cm處探查獲得清晰臂叢神經(jīng)分支圖像，以2 Hz頻率進(jìn)行神經(jīng)刺激，待三角肌或肱二頭肌出現(xiàn)明顯收縮后降低電流量，待降至0.5 mA并可見收縮再行麻醉藥物推注。

1.3 觀察指標(biāo) ①HRV參數(shù)包括低功頻率(Low frequency，LF)、高功頻率(High frequency，HF)、LF/HF、連續(xù)24 h內(nèi)正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of NN intervals/24 h，SDNN)以及相鄰正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(Root mean square values of the standard deviation between adjacent normal number of intervals，RMSSD)以及相鄰RR間期差值超過50 ms的百分比(Percentage of differences exceeding 50 ms between adjacent normal number of intervals，PNN50%)，分別于麻醉前和麻醉后30 min記錄；②記錄患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及LF值恢復(fù)至注藥前水平時(shí)間，計(jì)算平均值；其中阻滯效果評價(jià)采用改良Bromage法[4]；③記錄患者霍納綜合征例數(shù)，計(jì)算百分比；其中以心率<50次/min作為竇性心動過緩判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉前后HRV參數(shù)水平比較 C組患者LF、HF、SDNN及PNN50%水平均顯著低于麻醉前、A組及B組(P<0.05)；三組患者麻醉前后LF/HF和RMSSD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者麻醉前后HRV參數(shù)水平比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.2 三組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及LF值恢復(fù)至注藥前水平時(shí)間比較 三組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及LF值恢復(fù)至注藥前水平時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及LF值恢復(fù)至注藥前水平時(shí)間比較(min)

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組、B組、C組患者并發(fā)癥(霍納綜合征)發(fā)生率分別為24%(12/50)、20%(10/50)、18%(9/50)，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

研究顯示，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可能誘發(fā)心血管不穩(wěn)定性活動癥狀，以竇性心動過緩、低血壓最為常見，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心搏驟停，給手術(shù)治療帶來極大風(fēng)險(xiǎn)[5]。國外學(xué)者報(bào)道，臂叢阻滯對于HRV的影響主要是由于同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)獲得阻滯導(dǎo)致[6]；但此方面研究存在較大爭議，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)抑制心交感神經(jīng)功能，或左側(cè)阻滯增加迷走神經(jīng)活動可能造成此問題均有報(bào)道[7-8]。

本研究結(jié)果表明，麻醉后，C組患者LF、HF、SDNN及PNN50%水平均降低，且低于A組及B組；三組患者麻醉前后LF/HF和RMSSD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)隨羅哌卡因濃度增加患者心率變異性顯著增加。筆者認(rèn)為，HRV參數(shù)波動的原因可能與一定濃度局麻藥物擴(kuò)散至星狀神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)等區(qū)域有關(guān)。星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別為頸長肌、前斜角肌，而肌間溝臂叢神經(jīng)位于前中斜角肌間，而星狀神經(jīng)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)變異性臨床多有報(bào)道，其中頸中節(jié)以外出現(xiàn)幾率可達(dá)30%。迷走神經(jīng)毗鄰副神經(jīng)，位于頸動脈鞘內(nèi)，而行肌間溝麻醉是麻醉藥物經(jīng)前斜角肌神經(jīng)鞘內(nèi)擴(kuò)散，因此，可能影響星狀神經(jīng)節(jié)，隨時(shí)間延長還可能到達(dá)迷走神經(jīng)，進(jìn)而對心臟電生理功能產(chǎn)生不利影響[9-10]。針對HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用易受外界因素影響的問題，本次采用24 h動態(tài)心電圖將兩方面指標(biāo)聯(lián)合，有效提高檢測的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。HRV主要受竇房結(jié)自主神經(jīng)作用影響，其中迷走神經(jīng)分布較交感神經(jīng)更多，故迷走神經(jīng)在調(diào)控心臟節(jié)律方面處于主導(dǎo)地位；在迷走神經(jīng)抑制狀態(tài)下，HRV水平明顯降低；SDNN、RMSSD及PNN50%水平降低則進(jìn)一步提示迷走神經(jīng)功能減退[11-12]。本研究結(jié)果顯示，長效酰胺類局麻藥用于神經(jīng)阻滯麻醉可對HRV產(chǎn)生不利影響，同時(shí)隨濃度增加影響程度增大。

本研究結(jié)果表明，三組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及LF值恢復(fù)至注藥前水平時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨長效酰胺類局麻藥濃度增加，行骨折內(nèi)固定物取出患者鎮(zhèn)痛效果并未獲得改善；關(guān)于各組間LF值恢復(fù)至注藥前水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選樣本量過少有關(guān)，有待進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。此外，三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度增加未引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。但國外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)霍納綜合征發(fā)生率較高，且與局麻藥物濃度存在相關(guān)性[13-14]，筆者認(rèn)為，手術(shù)類型、麻醉藥物及年齡因素可能是造成這一差異的重要原因。

綜上所述，長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度增加可導(dǎo)致行骨折內(nèi)固定物取出患者HRV參數(shù)波動，且未改善總體鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。