金文英，李 林

0 引言

腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)后多訴疼痛劇烈，且具有內(nèi)臟痛的顯著特點?；颊咭驗樘弁凑T發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，對機體造成明顯的不良影響，如術(shù)后躁動、血壓升高、心動過速、心律失常，因腹部疼痛引起的肌張力增加造成缺氧和二氧化碳蓄積等。這些應(yīng)激反應(yīng)可嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。選擇一種安全、有效抑制內(nèi)臟痛且不良反應(yīng)少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法尤為重要[1]。羥考酮屬于阿片受體激動劑，是一種強效鎮(zhèn)痛藥，且不良反應(yīng)少，對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果尤為明顯[2-4]，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。隨著可視化的發(fā)展，超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉。超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是將局麻藥如0.375%羅哌卡因注入到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹壁傳入神經(jīng)周圍，可明顯減輕下腹部切口的疼痛。本研究觀察羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體重50～70 kg?；颊邿o嚴(yán)重肝腦腎疾病，無長期使用阿片類藥物及長期酗酒史，無阿片類藥物過敏，無精神異常。兩組患者年齡、體重指數(shù)、術(shù)前肝腎功能等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。采取隨機數(shù)字表法均分為2組：羥考酮組(Q組)和羥考酮聯(lián)合TAPB組(QT組)，每組40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖和體溫。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，在麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機械通氣，氧流量為2.0 L/min，調(diào)節(jié)潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓(基礎(chǔ)值±20%)調(diào)節(jié)藥物用量，MAP低于60 mmHg給予麻黃堿，HR低于45次/min給予阿托品。Q組關(guān)腹前靜注羥考酮0.1 mg/kg，然后連接羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)；QT組關(guān)腹前靜注羥考酮0.1 mg/kg，然后連接羥考酮PCIA，并于手術(shù)結(jié)束即刻TAPB(雙側(cè)給予0.375%羅哌卡因各15 ml)。兩組PCIA均為羥考酮0.8 mg/(kg·100 ml)，背景劑量為2.0 ml/h，病人自控劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。手術(shù)結(jié)束時給予昂丹司瓊8 mg靜注，停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復(fù)、神志清楚、能抬頭、吸空氣SpO2≥95%時拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 TAPB QT組在患者術(shù)畢后采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。TAPB具體方法如下[5]：沿腹壁髂嵴與肋弓下緣之間腋中線水平區(qū)域作一連線，常規(guī)消毒皮膚，實施超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)技術(shù)進針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間，并到達位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴散，回抽確認無血、無氣后可注射0.375%羅哌卡因15 ml，當(dāng)在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個梭形空間表示注藥成功，在超聲圖像上顯示為橢圓形暗黑色。對側(cè)阻滯方法相同。

1.2.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄術(shù)后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)視覺模擬疼痛評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后12 h時血糖及C-反應(yīng)蛋白水平；術(shù)后12 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。VAS評分：0分表示無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，焦慮、躁動、煩躁；2分，合作、有定向力、安靜；3分，只對指令有反應(yīng)；4分，入睡，但對刺激反應(yīng)敏捷；5分，入睡，對刺激反應(yīng)緩慢；6分，不能喚醒。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較 兩組患者一般資料及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.2 兩組患者VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 與Q組比較，QT組患者術(shù)后T1～T3時VAS評分降低(P<0.05)；兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分)

注：與Q組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后血糖及C-反應(yīng)蛋白水平比較 術(shù)后兩組患者血糖及C-反應(yīng)蛋白水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且Q組高于QT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血糖及C-反應(yīng)蛋白水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.4 兩組術(shù)后各時間段泵按壓次數(shù)比較 12 h內(nèi)Q組PCIA按壓次數(shù)多于QT組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后各時間段泵按壓次數(shù)比較(次)

注：與Q組比較，*P<0.05

2.5 不良反應(yīng) TAPB穿刺時未出現(xiàn)臟器損傷及腹壁血腫等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛主要與手術(shù)引起的組織損傷、牽拉、應(yīng)激反應(yīng)等有直接關(guān)系[6]。疼痛使患者遭受身體上和心理上的痛苦。疼痛可加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，影響微創(chuàng)手術(shù)的加速康復(fù)效果。因此，迫切需要聯(lián)合應(yīng)用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物及不同鎮(zhèn)痛方法，通過多模式鎮(zhèn)痛達到更加滿意的效果，減少術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)。

羥考酮為阿片μ受體和κ雙受體激動劑，靜脈給藥起效迅速，5 min可達到作用峰值，鎮(zhèn)痛作用持久，且無封頂效應(yīng)，對內(nèi)臟痛有良好的鎮(zhèn)痛效果；與傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相比不良反應(yīng)較少，不抑制副交感神經(jīng)，也不引起組胺釋放[7-11]。

TAPB能夠提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，尤其對切口痛效果確切，原理是腹壁由T6～L1神經(jīng)前支支配，由腹壁外側(cè)，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面達到腹壁前側(cè)。TAPB可通過阻斷腹壁的傷害性刺激傳入，減輕或消除背根神經(jīng)元的過度興奮，抑制初級痛覺過敏，從而減輕術(shù)后疼痛程度。Hebbard等[12]首次報道了超聲在TAPB中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的TAPB明顯提高了穿刺的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAP在區(qū)域阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用更加廣泛。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QT組患者術(shù)后T1～T3時的VAS評分低于Q組，Q組術(shù)后12 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)多于QT組，表明羥考酮在PCIA基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB起到更好的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是目前最常用的區(qū)域阻滯局麻藥，其為長效的酰胺類局麻藥，具有作用時效長、毒性小等特性，低濃度鎮(zhèn)痛時無運動神經(jīng)阻滯作用，非常適用于TAPB。QT組患者通過羥考酮聯(lián)合0.375%羅哌卡因雙側(cè)TAPB，其協(xié)同鎮(zhèn)痛效能維持至術(shù)后12 h，帶來較長時間良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，符合ERAS理念，有助于達到疼痛治療的目的。

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為術(shù)后血糖及C-反應(yīng)蛋白升高，與QT組比較，Q組升高更顯著，提示羥考酮在PCIA基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB，更有利于控制腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯可以有效緩解腹部手術(shù)切口痛及內(nèi)臟痛，同時減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者更快、更舒適地康復(fù)。