唐 柯，程 紅

(成都市崇州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 611230)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，治療方式多采用保守治療-髓核消融-內(nèi)鏡輔助下髓核切除手術(shù)治療這一階梯式方案。采用椎間盤經(jīng)皮穿刺時(shí)，醫(yī)生需要在X線定位下才能準(zhǔn)確操作。近年G形臂的出現(xiàn)，減少了手術(shù)時(shí)間，減少了醫(yī)生和患者接受的射線量。C形臂定位方式應(yīng)用早，但因其操作簡(jiǎn)便，設(shè)備要求較低，目前仍然在多種情況下被廣泛使用。我院康復(fù)科自2011年開展腰椎間盤消融術(shù)以來(lái)，先使用正側(cè)位定位法，2013年開始使用同軸定位法[1]，為比較此兩種定位方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)作回顧性報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)出院時(shí)間先后選取2011年10月至2013年6月，使用正側(cè)位定位進(jìn)行腰椎間盤間消融術(shù)的后30例患者；2013年8月至2016年6月，使用同軸定位進(jìn)行腰椎間盤消融術(shù)的后30例患者。60例患者中：男27例，女33例；年齡37～72歲；病程6～24個(gè)月。入院以腰椎間盤突出癥為第一診斷，主訴癥狀為單側(cè)下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，小腿淺感覺(jué)異常，足背伸、跖屈肌力較健側(cè)降低等。CT顯示與癥狀相符的腰椎間盤突出，L4～531例，L5～S129例。且無(wú)椎體滑脫，椎間隙縮窄大于正常高度的70%，無(wú)髓核脫垂等表現(xiàn)，符合腰椎間盤消融術(shù)適應(yīng)證。兩組患者的性別、年齡、病程等資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 定位與治療方法

1.2.1 正側(cè)位定位 患者俯臥，通過(guò)C形臂攝正位像，標(biāo)定椎間盤中心點(diǎn)與椎間盤患側(cè)邊緣中心點(diǎn)連線延長(zhǎng)線，并做體表定位。在延長(zhǎng)線距離正中線8 cm處為穿刺點(diǎn)，斜向安全三角(上關(guān)節(jié)突、下位椎體上終板和神經(jīng)根圍成的三角形區(qū)域)進(jìn)針，觸及椎間盤后攝側(cè)位像，調(diào)整針尖位置至椎間盤后1/3。

1.2.2 同軸定位 患者俯臥，通過(guò)C形臂攝35°～50°斜位像，以上關(guān)節(jié)突前緣，椎間盤中點(diǎn)為靶點(diǎn)，調(diào)整該靶點(diǎn)正好位于監(jiān)視器中心位置，以該中心點(diǎn)于體表投影作為穿刺點(diǎn)，由此點(diǎn)進(jìn)針，沿著射線方向進(jìn)針即可達(dá)到設(shè)計(jì)的靶點(diǎn)位置。

1.2.3 射頻消融聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù) 患者俯臥，經(jīng)正側(cè)位定位法或同軸定位法確定體表穿刺點(diǎn)后，局部消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，22G射頻穿刺針經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間盤，回抽無(wú)血，推注0.9%氯化鈉有彈性阻力，確定針尖位置未在椎管內(nèi)，更換射頻電極針芯開啟阻抗測(cè)試模式，確定阻抗數(shù)值位于100～200 Ω內(nèi)，開啟神經(jīng)刺激模式，設(shè)定刺激頻率50 Hz，電壓從0逐漸增至1.5 V，未出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端放射痛或麻木感。設(shè)定頻率2 Hz，電壓從0增至1.5 V，未出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌肉抽動(dòng)，確定射頻針尖位置安全。開啟連續(xù)射頻熱凝模式，設(shè)置溫度60 ℃ 60 s，70 ℃ 60 s，80 ℃ 180 s。向盤中心繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，80 ℃ 180 s。拔出電極針芯，向盤內(nèi)注射濃度為60 μg/L的臭氧5～10 mL。術(shù)畢拔出穿刺針。

1.3 療效判定 (1)根據(jù)該患者在C形臂工作站中保存的圖片數(shù)量記錄術(shù)中C形臂X線機(jī)透視次數(shù)。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)定兩組患者治療前與治療后7 d的VAS評(píng)分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的疼痛。(3)術(shù)后半年隨訪采用改良MacNab評(píng)定方法評(píng)價(jià)治療效果。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作、生活無(wú)影響?？桑喊Y狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后癥狀無(wú)差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周VAS比較 觀察組和對(duì)照組VAS評(píng)分術(shù)后均顯著性低于術(shù)前(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周VAS比較

注：1)與術(shù)前比較t=13.875，P<0.01；2)與術(shù)前比較t=9.6048，P<0.01

2.2 兩組患者攝片次數(shù)比較 觀察組攝片次數(shù)(3.97±0.96)次，對(duì)照組攝片次數(shù)(7.20±1.52)次，觀察組顯著性少于對(duì)照組(t=9.8491，P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后半年MacNab比較 術(shù)后半年隨訪，觀察組優(yōu)良率顯著性高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后半年MacNab比較

注：1)與對(duì)照組比較χ2=4.5933，P<0.05

3 討 論

C形臂作為常用的定位設(shè)備，具有操作簡(jiǎn)便快捷，適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，而缺點(diǎn)也很明顯，即電離輻射對(duì)患者以及醫(yī)務(wù)人員的傷害，如何使用少量的透視觀察而又能準(zhǔn)確地定位導(dǎo)航，是每一位使用C形臂X線機(jī)醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。

在本研究中，早期使用正位+側(cè)位的定位方式，需要觀察兩次才能完成一次定位，且正位像與側(cè)位像的三維融合是人的抽象思維完成的，準(zhǔn)確度受到視角和經(jīng)驗(yàn)的影響，如位置不佳需要反復(fù)透視-調(diào)整-透視。王旭等[2]提倡“一針技術(shù)”即盡可能減少反復(fù)調(diào)整，否則會(huì)增加透視劑量，而且提高了對(duì)鄰近血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的平均透視次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

同軸定位強(qiáng)調(diào)穿刺針針體位于透視圓中心，且與射線方向相重合。如完全同軸，則不能看見針體，而是一個(gè)黑點(diǎn)。使用這種定位方式的優(yōu)點(diǎn)在于穿刺點(diǎn)和路徑都是預(yù)先設(shè)計(jì)好的，經(jīng)皮進(jìn)針后，只需要使穿刺針沿著射線的角度推進(jìn)，透視觀察針體是否與射線方向同軸即可，調(diào)整幅度小，避免了反復(fù)退針調(diào)整。

在腰椎間盤射頻消融術(shù)中，消融區(qū)為一短軸半徑為4/3針尖裸區(qū)長(zhǎng)度的橢圓，針尖越靠近突出物，消融效果越好。經(jīng)安全三角入路則由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的遮擋，使射頻針尖的位置不易到達(dá)靶點(diǎn)位置，這在L5～S1節(jié)段更明顯。因此在經(jīng)安全三角入路時(shí)，穿刺針應(yīng)盡量貼近上關(guān)節(jié)突朝向突出物行走[3]，否則可因針尖距離靶點(diǎn)過(guò)遠(yuǎn)導(dǎo)致治療效果降低。

本研究中，觀察組術(shù)后半年隨訪優(yōu)良率顯著性高于對(duì)照組(P<0.05)。早期應(yīng)用正側(cè)位定位，無(wú)法判定射頻針是否緊貼上關(guān)節(jié)突，因此常常會(huì)出現(xiàn)消融區(qū)與靶點(diǎn)距離過(guò)大導(dǎo)致消融不全[4]。而在應(yīng)用了同軸定位技術(shù)后，每次穿刺均緊貼上關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間盤，最大程度上將消融區(qū)與靶點(diǎn)位置相重合，提高了治療效果。

總之，同軸定位除用于腰椎間盤消融術(shù)，還適用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)，選擇性脊神經(jīng)根脈沖射頻等定位穿刺技術(shù)，可以切實(shí)提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少透視次數(shù)和時(shí)間，值得臨床推廣[5]。