胡楊，楊寧，秦勤△

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。近年來ACS發(fā)病率和病死率持續(xù)不斷升高，已成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的重要疾病之一。炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程中發(fā)揮重要作用［1-2］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為一種可靠、廉價(jià)和易得的炎癥標(biāo)志物，目前已被證實(shí)與乳腺癌［3-4］、結(jié)腸癌［5］等惡性腫瘤和急性腦梗死［6］患者的預(yù)后相關(guān)。NLR相對于白細(xì)胞及其亞型，能更好地預(yù)測冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度及冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生，可作為冠心病新型的預(yù)測因子［7-8］。本研究通過比較不同臨床分型ACS患者間的NLR水平，了解NLR與ACS患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，探討NLR對急性心肌梗死的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年11月—2017年3月天津市胸科醫(yī)院住院的259例急性ACS患者的臨床資料，其中男162例、女97例，年齡37～82歲，平均（61.54±8.51）歲。依據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)等發(fā)布的2016《急性冠狀動(dòng)脈綜合癥急診快速診療指南》，將ACS患者分為UA組（148例）、NSTEMI組（46例）和STEMI組（65例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前2周內(nèi)有急性感染、創(chuàng)傷或手術(shù)治療，合并各種感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕免疫性疾病及正在接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療等情況。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集與測定 收集入選患者基本資料,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族遺傳史及服用藥物情況等。所有患者于入院時(shí)即采集外周靜脈血檢測白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）和淋巴細(xì)胞（L）計(jì)數(shù)以及血肌酐（Scr）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）并計(jì)算NLR，NLR=中性粒細(xì)胞絕對值/淋巴細(xì)胞絕對值。次日晨起抽取空腹12 h靜脈血檢測血脂、血糖、肝功能等指標(biāo)。所有指標(biāo)檢測方法均為標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測方法。

1.2.2 病變血管分布及數(shù)量 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，采用Judkins法統(tǒng)計(jì)所有入組患者病變血管分布及數(shù)量，以左主干（LM）、右冠脈（RCA）、左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）中任何一支狹窄≥50%為有意義病變。RCA及其分支、LCX及其分支、LAD及其分支病變計(jì)為單支病變，LM病變時(shí)無論LAD及LCX有無病變均視為雙支病變，若同時(shí)合并RCA病變則為三支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。非正態(tài)性計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。診斷效能的判斷通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 各組間性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、服用藥物情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UA組、NSTEMI組及STEMI組間WBC、N、NLR、hs-CRP、cTnT、CK、CK-MB水平依次升高，STEMI組L值低于UA組（P＜0.05），見表1。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組間WBC、N、L及NLR比較 三支病變組WBC、N、NLR高于單支病變組（P＜0.05），雙支病變組N高于單支病變組（P＜0.05），雙支病變組和三支病變組間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 NLR診斷急性心肌梗死的效能NLR診斷的ROC曲線下面積（AUC）為0.865（95%CI：0.814～0.916）。當(dāng)NLR診斷臨界值取4.22時(shí)，其診斷效能最高，敏感度為72.1%，特異度為95.3%，見圖1。

3 討論

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，易損斑塊發(fā)生破裂進(jìn)而引起血栓形成而導(dǎo)致的急性心臟缺血是ACS的病理基礎(chǔ)，而在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展及破裂過程中，炎癥反應(yīng)發(fā)揮了重要作用［9-11］。白細(xì)胞及其亞群可通過釋放大量的氧自由基、蛋白酶等引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，使斑塊的不穩(wěn)定性增加，最終引起斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展［12］。Hs-CRP作為一種參與斑塊不穩(wěn)定形成的急性期反應(yīng)蛋白，其升高的水平與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度密切相關(guān)［13］。Ko?等［14］認(rèn)為晝夜Hs-CRP絕對值與不良心血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)，可作為不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。本文研究結(jié)果表明，WBC、hs-CRP水平隨著ACS病情的嚴(yán)重程度增加而升高，提示其可能是ACS的危險(xiǎn)因素，但白細(xì)胞和Hs-CRP在ACS的臨床診斷上具有一定的局限性，任何全身或局部的感染都可引起WBC的增高，其特異性相對較差。

Tab.1 Comparison of basic data between three groups of patients表1 各組患者基本資料比較

Tab.2 Comparison of WBC,N,and NLR between different coronary artery lesion groups表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組間WBC、N、NLR的比較（±s）

Tab.2 Comparison of WBC,N,and NLR between different coronary artery lesion groups表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組間WBC、N、NLR的比較（±s）

＊P＜0.05；a與單支病變組相比，P＜0.05

組別單支病變組雙支病變組三支病變組F NLR 3.65±2.10 4.23±2.29 4.59±2.53a 3.490＊n 70 70 119 WBC（×109/L）7.21±2.20 8.07±3.32 8.70±3.11a 5.641＊N（×109/L）5.27±2.11 6.29±3.21a 6.53±3.03a 4.403＊L（×109/L）1.69±0.50 1.57±0.41 1.53±0.39 2.916

Fig.1 ROC curve of NLR in diagnosis of AMI圖1NLR診斷AMI的ROC曲線

近年來，有關(guān)中性粒細(xì)胞與冠心病的關(guān)系逐漸引起臨床關(guān)注，Wheeler等［15］研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞是ACS發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，外周血中性粒細(xì)胞升高提示ACS預(yù)后不良。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞入侵動(dòng)脈粥樣斑塊，通過釋放超氧自由基、花生四烯酸及衍生物、蛋白水解酶等促進(jìn)斑塊破裂；除此之外，大量炎癥介質(zhì)的分泌也與組織損傷的急性炎癥反應(yīng)呈相關(guān)性［16］。另有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞具有抗炎、保護(hù)內(nèi)皮的功能，淋巴細(xì)胞的減少可能與動(dòng)脈粥樣硬化處淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)，并且粥樣硬化程度越嚴(yán)重，淋巴細(xì)胞凋亡越多［17］。Duffy等［18］發(fā)現(xiàn)AMI患者外周血中存在淋巴細(xì)胞和CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的現(xiàn)象。

NLR作為一種新型的炎癥標(biāo)志物，反映了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡，NLR越高代表炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。Verdoia等［19］通過研究3 738例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的冠心病患者發(fā)現(xiàn)，NLR與冠心病的發(fā)病及其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。A?ar等［20］在對238例接受計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）的冠心病患者的研究亦得出相同結(jié)論。Chen等［21］在對2 976例冠心病患者和571例非冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在用于預(yù)測高Gensini評分（＞41分）的ROC曲線分析中，NLR的曲線下面積最大（AUC=0.63），其最佳臨界值為2.04（敏感度62.1%，特異度54.8%）；提示NLR是冠心病患者嚴(yán)重程度有價(jià)值的預(yù)測因子。Arbel等［22］認(rèn)為，NLR＞3的患者冠心病程度更嚴(yán)重（OR=2.45，95%CI：1.76～3.42），預(yù)后更差，3年隨訪期間其心血管事件發(fā)生率更高（HR=1.55，95%CI：1.09～2.20）。Park等［23］在對接受首次PCI的325例急性STEMI患者的研究后認(rèn)為，入院后24 h內(nèi)的NLR水平可用于急性STEMI患者的危險(xiǎn)分層，入院24 h內(nèi)NLR≥5.4的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，ACS患者NLR隨著病情嚴(yán)重程度的增加而升高，NLR隨著冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)的增加出現(xiàn)升高的趨勢，這可能與隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增多，炎癥反應(yīng)也更重有關(guān)。另外，當(dāng)NLR取最佳臨界值4.22時(shí)，其對急性心肌梗死的診斷效能最高，特異度高達(dá)95.3%。因此可見，NLR可作為評估ACS患者的病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并對急性心肌梗死的診斷具有較高的價(jià)值。

總之，NLR作為炎癥標(biāo)志物，對預(yù)測ACS患者的的疾病分類及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。但本研究為臨床回顧性研究，收集的臨床資料有限，進(jìn)一步需要多中心、更大規(guī)模、設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，來評估NLR對冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測價(jià)值。