呂應(yīng)文，任周奎，于金華

胸腰椎爆裂性骨折常累及椎體的前柱與中柱，為不穩(wěn)定的脊柱損傷，伴或不伴有神經(jīng)損傷表現(xiàn)。有統(tǒng)計顯示，無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折占整個胸腰椎骨折的33.7%[1]，且對其治療目前仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者認為若胸腰椎骨折的穩(wěn)定性遭到破壞，即使無神經(jīng)癥狀，均應(yīng)盡早手術(shù)治療，重建其穩(wěn)定，矯正脊柱后凸，避免遲發(fā)性神經(jīng)損害及盡早下地活動。近年來出現(xiàn)多種后路內(nèi)固定術(shù)式，包括短節(jié)段椎弓根釘、經(jīng)傷椎植骨與傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折。本文回顧分析2002年1月—2011年1月重慶市第十三人民醫(yī)院采用三種后路術(shù)式治療胸腰椎爆裂性骨折的療效。

臨床資料

1一般資料本組92例，男性57例，女性35例；年齡26～64歲，平均42.5歲。致傷原因：高處墜落傷49例，重物砸傷26例，道路交通傷17例。合并傷：其他部位骨折28例，顱腦損傷5例，腹部臟器損傷4例。受傷至手術(shù)時間1～12d，平均4.2d。術(shù)前平均傷椎后凸cobb角32°(21°～45°)，傷椎前緣壓縮率66%(32%～81%)，椎管狹窄率36%(32%～60%)，術(shù)前VAS評分7.6分(5～10分)，按手術(shù)方式分為三組：短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組，共31例，男性21例，女性10例；傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M，共27例，男性15例，女性12例；經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組，共34例，男性21例，女性13例。各組年齡、術(shù)前傷椎后凸cobb角、傷椎前緣壓縮率及椎管內(nèi)狹窄率、VAS評分差異無顯著性。

2手術(shù)方法全麻，以傷椎為中心作后正中切口，顯露傷椎及上下椎體的小關(guān)節(jié)外側(cè)，采用人字嵴頂點法置入椎弓根釘。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組于傷椎上下兩椎體置釘，采用后路撐開器械復(fù)位傷椎。傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M在確定傷椎椎弓根完整后，沿椎弓根釘?shù)乐踩肴斯す腔蜃泽w骨；經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組在術(shù)前經(jīng)CT證實椎弓根完整的情況下，于傷椎及上下椎體置入椎弓根釘。C型臂X線機透視證實內(nèi)固定位置好，傷椎高度復(fù)位滿意，縫合切口并置負壓引流。

3療效評價臨床療效利用VAS評分，影像學(xué)參數(shù)包括傷椎后凸cobb角、傷椎前緣壓縮率、椎管內(nèi)狹窄率?；颊咝g(shù)前術(shù)后常規(guī)均行X線及CT檢查，以側(cè)位X線片測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時傷椎后凸cobb角，測量傷椎前緣高度，并與鄰近上下兩椎體高度均值對比得出傷椎前緣壓縮率，CT橫斷面測量椎管內(nèi)狹窄率。數(shù)值測量均采用PACS影像系統(tǒng)進行。

5結(jié)果本組86例獲得隨訪12～18月，手術(shù)切口均一期愈合。內(nèi)固定斷裂3例，松動2例，腰背痛2例。均發(fā)生在短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組。所有患者手術(shù)后12～15個月取出內(nèi)固定物。手術(shù)時間：短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組52～82min，平均60min，傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M80～141min，平均96min，經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組90～132min，平均100min。術(shù)中失血量：短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組120～300mL，平均200mL，傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M260～600mL，平均330mL，經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組280～560mL，平均320mL。平均住院時間：短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組平均12.4d，傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M平均14.6d，經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組平均13.2d。傷椎后凸cobb角、傷椎前緣高度壓縮率、椎管內(nèi)狹窄率以及VAS評分比較見表1～4。傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M、經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組較短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組術(shù)后傷椎高度及后凸cobb角恢復(fù)好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，傷椎椎弓根釘?shù)乐补墙M、經(jīng)傷椎椎弓根釘固定組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)后VAS評分及椎管內(nèi)狹窄率三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，典型病例見圖1～3。

表1 三組間傷椎后凸cobb角

表2 三組間傷椎前緣高度手術(shù)前后

表3 三組間椎管內(nèi)狹窄程度手術(shù)前后比較

表4 三組間VAS評分手術(shù)前后比分)

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圖1 患者女性，56歲，高處墜落致L2椎體爆裂性骨折，采用單純固定。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)前側(cè)位X線片;c.術(shù)后正位X線片;d.術(shù)后側(cè)位X線片;e.隨訪正位X線片;f.隨訪側(cè)位X線片

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圖2 患者男性，58歲，交通事故致L1椎體爆裂性骨折，采用傷椎植骨。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)前側(cè)位X線片;c.術(shù)后正位X線片;d.術(shù)后側(cè)位X線片;e.隨訪正位X線片;f.隨訪側(cè)位X線片

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圖3患者男性，55歲，高處墜落致L1椎體爆裂性骨折，采用傷椎固定。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)前側(cè)位X線片;c.術(shù)后正位X線片;d.術(shù)后側(cè)位X線片;e.隨訪正位X線片;f.隨訪側(cè)位X線片

討 論

1胸腰段椎體爆裂性骨折手術(shù)入路胸腰段椎體爆裂性骨折目前很少采用前路手術(shù)。盡管前路手術(shù)對脊髓前方引起的壓迫可在直視下解除，其減壓效果確切，但前路手術(shù)技術(shù)條件要求高、術(shù)野有限、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多。而后路手術(shù)解剖簡單、操作方便、創(chuàng)傷小、出血少。目前除對伴有嚴重椎管內(nèi)壓迫及有神經(jīng)癥狀的患者選擇前路手術(shù)外，大多數(shù)患者均選擇后路手術(shù)[1]。

2后路短節(jié)段椎弓根釘固定的優(yōu)點與缺陷后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)是通過傷椎的緊鄰節(jié)段來矯正畸型，恢復(fù)傷椎高度，通過三柱固定維持三維位置。后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折是利用韌帶整復(fù)力實現(xiàn)間接復(fù)位，通過內(nèi)固定的撐開達到間接減壓目的。這有賴于后縱韌帶完整性存在或者殘存的纖維環(huán)也有利于骨折的復(fù)位。但是，這些固定均為臨時固定，為骨性愈合提供條件，而脊柱的長期穩(wěn)定仍有賴于椎體本身骨性融合[2]。后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后雖然在影像學(xué)上恢復(fù)了傷椎高度，但是復(fù)位過程并不能將椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)恢復(fù)成原有的“均勻”狀態(tài)，而是形成一些椎體內(nèi)的空隙，出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體[3]。長期負重會產(chǎn)生螺釘對釘?shù)赖那懈钚?yīng)，易出現(xiàn)釘棒移位、松動與斷裂、矯正椎體高度丟失、繼發(fā)性后凸畸型、遲發(fā)前路塌陷，頑固性腰背痛及繼發(fā)性張力性脊髓損傷等并發(fā)癥，往往需要再次前路或前后路聯(lián)合矯型手術(shù)[4]。

3后路短節(jié)段椎弓根釘結(jié)合傷椎植骨的優(yōu)勢臨床直接和間接證據(jù)證明，胸腰椎爆裂性骨折傷椎前、中柱高度恢復(fù)后出現(xiàn)的骨缺損是否及時填充修復(fù)與術(shù)后矯正度有密切關(guān)系，同時可以肯定，傷椎骨缺損未及時填充修復(fù)是導(dǎo)致術(shù)后矯正度丟失的重要因素。另外，大多數(shù)胸腰椎骨折患者椎間盤并未破壞，后凸畸型是由于終板骨折使椎間盤塌陷入椎體，椎弓根釘復(fù)位時椎體周圍的終板可以通過強大的纖維環(huán)牽拉復(fù)位，但是中間的終板并未復(fù)位，椎間盤可以再次陷入椎體，使椎間隙狹窄，進一步導(dǎo)致復(fù)位丟失和后凸畸型。近年來，更多學(xué)者選擇傷椎植骨術(shù)，可彌補單純短節(jié)段后路椎弓根釘固定的諸多缺陷。通過本組有限病例應(yīng)用，筆者認為后路經(jīng)傷椎椎弓根對椎體前中柱植骨，通過增加傷椎體的骨容量維持遠期脊柱前中柱的抗壓、旋轉(zhuǎn)、扭曲穩(wěn)定性，減少遠期應(yīng)力過大造成斷釘、斷棒、椎體再塌陷壓縮等并發(fā)癥，長久維持脊柱穩(wěn)定，保護脊髓神經(jīng)免受損傷，為治療骨質(zhì)條件較差胸腰椎骨折的可選方法。

4經(jīng)傷椎置釘三椎體內(nèi)固定優(yōu)勢后路短節(jié)段內(nèi)固定治療僅涉及椎體前柱的A型骨折是目前治療胸腰椎骨折最常見方法之一。但是對于前、后縱韌帶及傷椎相鄰椎間盤有損傷的B型損傷患者，縱向撐開時力量傳遞效果下降，導(dǎo)致傷椎復(fù)位不佳。采用在傷椎加椎弓根螺釘進行復(fù)位和固定，一方面可以改善復(fù)位效果，另一方面也能增加固定穩(wěn)固性[5]。作者結(jié)果也證實經(jīng)傷椎椎弓根釘復(fù)位固定能夠更好地恢復(fù)傷椎前柱高度，在維持傷椎下位椎間盤高度的同時，Cobb角矯正效果更理想。通過本組應(yīng)用，筆者認為對胸腰椎爆裂性骨折加用傷椎置釘復(fù)位固定有以下優(yōu)點：(1)增加傷椎椎弓根置釘，通過預(yù)彎的連接棒使骨折椎向前方移動直接復(fù)位，在避免對椎間盤過渡牽張的前提下更能有效地恢復(fù)傷椎前柱高度及矯正傷椎后凸畸型；(2)對于有骨折脫位的患者，增加傷椎置釘同樣有利于脫位復(fù)位；(3)通過傷椎置釘可以將傷椎與上下正常椎體相連，降低釘-棒應(yīng)力負荷，減少內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生；(4)增加傷椎置釘內(nèi)固定，較常規(guī)跨傷椎四釘內(nèi)固定縮短了椎間固定點的距離，增加了穩(wěn)定性，減少了遠期矯正度丟失及后凸形成。

5適應(yīng)證選擇與手術(shù)注意事項盡管在傷椎植骨或(和)傷椎置釘進行復(fù)位和固定，在復(fù)位、固定強度和穩(wěn)定性方面均提示良好的效果，但傷椎植骨或固定應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證，在考慮使用傷椎植骨或置釘前，應(yīng)該對骨折的影像學(xué)資料進行分析，即確保傷椎椎弓根的完整性。手術(shù)中注意事項包括：(1)傷椎置釘方向與常規(guī)不同，應(yīng)結(jié)合術(shù)前CT，根據(jù)傷椎損傷情況調(diào)整進釘?shù)慕嵌龋?2)在傷椎需要選用較短螺釘，長度以深入椎體后1/3～1/2為佳，以免影響前柱復(fù)位；(3)如果只有一側(cè)椎弓根完整，可行單側(cè)置釘，不能勉強在骨折的椎弓根置釘，避免發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；(4)傷椎置釘盡量朝向傷椎正常處，保證螺釘釘?shù)老鄬ν暾?，滿足椎弓根螺釘復(fù)位和固定的應(yīng)力要求；(5)對有神經(jīng)損傷需要行椎管減壓的患者，可在實施椎板切除減壓后，應(yīng)用神經(jīng)剝離子探查傷椎椎弓根情況并直視下置入螺釘，既簡單又安全；(6)安裝固定棒時先安裝傷椎及尾側(cè)椎螺釘，然后在下壓傷椎螺釘釘尾的同時提拉頭側(cè)椎螺釘固定。

6術(shù)后處理過早的不恰當?shù)南麓不顒邮莾?nèi)固定失敗的高危因素。很多學(xué)者均指出，患者需在術(shù)后2～3周后下床，而且早期均需使用腰的支具保護，且支具佩戴時間≥3月。內(nèi)固定的作用是促進植骨融合，一旦植骨融合，內(nèi)固定的作用也隨之消失，內(nèi)固定時間過長將導(dǎo)致椎體節(jié)段骨質(zhì)疏松。因此術(shù)者應(yīng)重視取出內(nèi)固定物的時間，根據(jù)患者年齡、骨折類型及植骨融合質(zhì)量決定內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物取出時間，一般術(shù)后12～15個月取出為宜。