陳鑫磊，許 超，謝 兵，薛 鵬，王樹相

鎖骨骨折是一種臨床常見骨折類型，往往由直接外力所致，其中青壯年的鎖骨骨折發(fā)生率明顯高于其他人群。據(jù)報(bào)道，鎖骨中段骨折的發(fā)生率較高，占鎖骨骨折的69%～82%[1]，其治療方法多樣，可采用非手術(shù)治療及鋼板或克氏針等手術(shù)治療方法。在我國多采用鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后鎖骨骨不連發(fā)生率高達(dá)15%[2],骨科醫(yī)師一直致力于通過研究多種固定方法來降低其發(fā)生率。本研究分別選用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)金屬鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折，觀察不同內(nèi)固定系統(tǒng)的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

2015年10月—2016年11月筆者科室收治的鎖骨中段骨折患者31例，其中男性22例，女性9例；年齡23～61歲，平均44.94歲。根據(jù)內(nèi)固定方式分為兩組：(1)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)組(橋接組)：共15例，男性12例，女性3例；年齡29～61歲，平均44.67歲。均為閉合骨折，AO分型：A型3例，B型12例。(2)鎖定加壓鋼板組(鎖定鋼板組)：共16例，男性10例，女性6例；年齡23～60歲，平均45.19歲。 均為閉合骨折，AO分型：A型2例，B型14例。

2 內(nèi)固定系統(tǒng)

2.1橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)：該系統(tǒng)是一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng)(注冊號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3461814號，生產(chǎn)廠家：天津市威曼生物材料有限公司)，由固定塊、固定棒和鎖定螺釘組成，見圖1。固定棒為截面直徑4.0 mm的圓形棒，術(shù)中可根據(jù)骨折類型剪取合適長度，并與固定塊、鎖定螺釘和連接棒根組合使用，連接塊有單棒單孔、單棒雙孔等不同類型，因單棒固定塊可任意旋轉(zhuǎn)、任意滑動，從而可對骨折進(jìn)行三維固定，達(dá)到更好的固定效果。

圖1 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng) a.鎖定螺釘；b.固定棒；c.固定塊

2.2鎖定鋼板固定系統(tǒng)：即采用傳統(tǒng)的有限加壓鎖定鋼板以及普通螺釘或鎖定螺釘進(jìn)行骨折端固定(注冊號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460092號，生產(chǎn)單位：浙江科惠醫(yī)療器械有限公司)。

3 手術(shù)方式

患者仰臥于骨科手術(shù)床，采用臂叢麻醉或全身麻醉，患側(cè)肩部墊高。局部消毒、鋪單后以鎖骨骨折端為中心做8～10cm的弧形切口，逐層切開、分離，顯露骨折斷端。小心清除斷端血塊及嵌入的軟組織，適當(dāng)剝離顯露骨折端，注意避免損傷鎖骨下的血管、神經(jīng)和胸膜等，對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，滿意后鎖定鋼板組采用6～8孔的重建鋼板，橋接組選用合適長度的連接棒及連接塊，按照鎖骨走向彎成相應(yīng)弧度后，置鎖骨上方并使其與骨面貼合緊密，分別于骨折端兩側(cè)選擇至少3枚合適長度的螺釘固定骨折端。對粉碎性骨折可采用拉力螺釘固定或鋼絲臨時捆扎，將復(fù)雜骨折先變成簡單骨折后再實(shí)施內(nèi)固定。徹底沖洗、止血后關(guān)閉切口。術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)用抗生素，三角巾懸吊固定4周左右。術(shù)后3d可行肩關(guān)節(jié)被動性功能鍛煉，術(shù)后每3周復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，檢查肩關(guān)節(jié)活動度，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉和力量訓(xùn)練。待骨折愈合后取出內(nèi)固定。

4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥情況，肩關(guān)節(jié)功能評估采取Constant評分。Constant綜合評分法評價項(xiàng)目包含4項(xiàng)：(1)疼痛程度，分?jǐn)?shù)共15分；(2)日常生活能力，分?jǐn)?shù)共20分；(3)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍，分?jǐn)?shù)共40分；(4)力量，分?jǐn)?shù)共25分。該量表0～100分評分，優(yōu)：≥90 分，良：80～89 分，可：60～79 分，差：<60 分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

通過對所有患者進(jìn)行隨訪12～18個月(平均15.85個月)，發(fā)現(xiàn)兩組患者傷口均無感染及不愈合等并發(fā)癥，均為一期愈合。橋接組中骨折均骨性愈合，無內(nèi)固定松動、斷裂；鎖定鋼板組中有2例男性患者分別在術(shù)后28d及36d出現(xiàn)鋼板斷裂。兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能Constant評分的比較見表1。采用t檢驗(yàn)對兩組的手術(shù)時間及骨折愈合時間進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而橋接組骨折愈合時間短于鎖定鋼板組，兩組骨折愈合時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant評分采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖2、3。

表1 兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間及Constant評分的

a b c

圖2 患者女性， 57歲，創(chuàng)傷致右鎖骨中段骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后第2天X線片；c.術(shù)后4個月X線片

a b c

圖3 患者男性， 51歲，創(chuàng)傷致左鎖骨中段骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后第2天X線片；c.術(shù)后4個月X線片

討 論

鎖骨的形狀為“S”形，其外側(cè)半向后彎曲，內(nèi)側(cè)半向前突出，類似弓形。從截面形狀方面看，外1/3為扁平狀，內(nèi)1/3為棱形狀。內(nèi)段與外段移行交接的部位為中1/3，該處具有最小的直徑、最低的耐受力。此部位上無韌帶及附著肌肉，缺乏加固效果，而對鎖骨的彎曲部位實(shí)施軸向負(fù)荷，檢測發(fā)現(xiàn)在鎖骨中段形成剪切應(yīng)力，因此，鎖骨中段更容易發(fā)生骨折。近年來，鎖骨中段骨折的治療多廣泛采用鎖定加壓鋼板螺釘系統(tǒng)，效果尚令人滿意，基本可以獲得良好的穩(wěn)定性及滿意的肩關(guān)節(jié)功能，但術(shù)中需要廣泛剝離骨膜，擴(kuò)大接觸面以達(dá)到充分固定，并且鋼板與骨面的加壓進(jìn)一步破壞了骨外膜和骨折端的血供，增加了骨折延遲愈合及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)鎖定鋼板應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的患者時，可能會出現(xiàn)螺釘松動、內(nèi)固定失效等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，眾多研究探討多種手術(shù)方法或內(nèi)固定方式，包括微創(chuàng)鋼板或髓內(nèi)釘治療鎖骨骨折[3]。

本研究采用新型的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折，通過觀察手術(shù)時間、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，橋接組與鎖定鋼板組的手術(shù)時間及肩關(guān)節(jié)功能Constant評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而橋接組在術(shù)后骨折愈合時間明顯短于鎖定鋼板組，且無鋼板斷裂及骨不連等并發(fā)癥，鎖定鋼板組術(shù)后2例男性患者出現(xiàn)鋼板斷裂。研究發(fā)現(xiàn)[4]鎖骨骨折采用鋼板固定，術(shù)后鎖骨中段較其他部位更容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，早期的內(nèi)固定失效多為內(nèi)固定穩(wěn)定性差導(dǎo)致，而晚期多由骨折不愈合導(dǎo)致。本研究中2例鋼板斷裂出現(xiàn)在術(shù)后28d及36d，屬于早期內(nèi)固定失效，推測可能原因： (1)因鎖骨中段特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折位置的弧度與鋼板的彎度不合適，使鋼板不能發(fā)揮固定骨折部位的作用；(2)鋼板貼附性較差或者塑性不良，達(dá)不到對骨折端進(jìn)行穩(wěn)定固定的標(biāo)準(zhǔn)；(3)鎖定鋼板組相對橋接組剝離較廣泛，影響骨膜血運(yùn)，導(dǎo)致愈合時間延長；(4) 因患者依從性差，未按照醫(yī)囑進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇驘o負(fù)重活動，導(dǎo)致鋼板發(fā)生疲勞斷裂。研究報(bào)道[5-6]因?yàn)闃蚪咏M合式內(nèi)固定系統(tǒng)的特殊構(gòu)造，可對螺釘以及固定棒進(jìn)行不同的組合，從而實(shí)現(xiàn)對骨折部位的不同固定模式，包括動力固定和靜力固定兩種模式，不對骨折部位造成壓迫，減少骨膜的剝離，通過簡單的調(diào)節(jié)可用于不同的解剖部位。此外，還能有效降低應(yīng)力遮擋和金屬斷裂的問題，從根本上減少了內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率。熊鷹等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，與鋼板內(nèi)固定相比較，采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折進(jìn)行固定，其骨折區(qū)域所承擔(dān)的應(yīng)力更小；呂志強(qiáng)等[8]研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)力作用下，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可以保持較小的位移，抵抗變形能力更強(qiáng)，即對骨折端采用橋接組合內(nèi)固定可以減少應(yīng)力集中，使骨折可以獲得更好的生物力學(xué)效果。另外，據(jù)研究[9-10]橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)還包括以下生物力學(xué)及生物學(xué)優(yōu)勢：(1)可以更好的保護(hù)骨折端的血供；(2)能夠進(jìn)行三維鎖定，既可以適用于各種復(fù)雜骨折類型，方便手術(shù)操作，也可以有效控制旋轉(zhuǎn)以及螺釘?shù)陌纬觯_(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的；(3)還可以減少骨折端的應(yīng)力集中以及應(yīng)力遮擋等情況，更加利于骨折愈合。目前臨床上運(yùn)用MIPPO技術(shù)原理采用鋼板微創(chuàng)治療簡單的鎖骨骨折，取得了良好的治療效果，但是微創(chuàng)手術(shù)治療需要對鋼板進(jìn)行預(yù)彎，由于鎖骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)，普通鋼板如果預(yù)彎不徹底會出現(xiàn)貼附不良、螺釘方向改變等，影響內(nèi)固定的牢固性，如多次預(yù)彎會降低鋼板的強(qiáng)度，而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)為應(yīng)用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)治療鎖骨骨折提供了更多的可能性，值得進(jìn)一步去研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)較鎖定鋼板系統(tǒng)能夠更加利于鎖骨中段骨折愈合，與鎖定鋼板相比較，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，在結(jié)構(gòu)組成、固定方式、生物力學(xué)等方面存在優(yōu)勢，可以減少術(shù)中對骨折的暴露，更好的保護(hù)骨膜血運(yùn)。此外還可以適應(yīng)不同的骨折類型，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果，減少內(nèi)固定失敗率，更好的促進(jìn)患者功能恢復(fù)，為手術(shù)治療鎖骨中段骨折提供了一種較好的內(nèi)固定物選擇。