陳保中,王清蹤,吳春生

1.河南省南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院普外科(南陽(yáng)473000)，2.河南省南陽(yáng)張仲景醫(yī)院普外科(南陽(yáng) 473000)

主題詞 肛門疾病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @肛癰方

肛周膿腫，中醫(yī)稱為“肛癰”，是指肛管直腸周圍急或慢性細(xì)菌性化膿性感染。是肛腸科常見病和多發(fā)病，一旦發(fā)生，需及早就醫(yī)，否則腫勢(shì)發(fā)展，簡(jiǎn)單的肛周膿腫就會(huì)發(fā)展成高位及復(fù)雜性的膿腫，高位肛周膿腫更是如此，因其范圍深、腔隙大，容易造成術(shù)后創(chuàng)面較大，最終導(dǎo)致創(chuàng)面愈合慢，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。肛癰方是曙光醫(yī)院肛腸科楊巍教授根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論研制的專門針對(duì)肛周膿腫的藥方，具有扶正益氣、托毒排膿的功效,經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，療效肯定，本研究就擬探討肛癰方湯液口服配合外用沖洗、膿腔內(nèi)湯液浸潤(rùn)紗條填塞換藥，對(duì)高位肛周膿腫術(shù)創(chuàng)面愈合的部分機(jī)理進(jìn)行探討。

資料和方法

1 一般資料 此次研究病例均來(lái)源于2016年3月至2017年2月我院收治需要進(jìn)行高位肛周膿腫切開引流術(shù)的病人，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)。高位肛周膿腫的西醫(yī)診斷是根據(jù)吳在德，吳肇漢主編的《外科學(xué)(第7版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：位于肛提肌以上間隙，包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫和高位肌間隙膿腫。中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)外科學(xué)》[2]中關(guān)于“肛管直腸周圍膿腫”部分所擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組50例。男41例，女9例，年齡平均(38.62±8.34)歲；平均病程(7.55±2.23)d。高位馬蹄形膿腫24例，直腸黏膜下膿腫4例，骨盆直腸間隙膿腫10例，直腸后深間隙12例。對(duì)照組50例。男39例，女11例，平均年齡(39.34±7.56)歲；平均病程(8.11±3.52)d；高位馬蹄形膿腫26例，直腸黏膜下膿腫4例，骨盆直腸間隙膿腫8例，直腸后深間隙12例。治療組與對(duì)照組患者在年齡、性別、病程、膿腫間隙位置、膿腫間隙類型方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

2 手術(shù)治療方法 麻醉起效后，于膿腫對(duì)應(yīng)體表部位，行電刀切開并用彎鉗鈍性分離皮下組織直至有膿液溢出，指診充分探查膿腔，如有間隔將其鈍性離斷，如膿腔范圍較大，需在相應(yīng)體表位置再行切開，以利充分引流，切口大小應(yīng)根據(jù)膿腫深淺及波及范圍選擇。治療組：口服：由我院煎藥房統(tǒng)一煎制的標(biāo)準(zhǔn)袋裝制劑(250 ml)，每天溫服一帖劑量為：200 ml，術(shù)后第1天開始服用，服用7 d。外用：術(shù)后第1天開始常規(guī)換藥，即碘伏棉球擦拭消毒，清除分泌物及壞死組織，用注射器吸取剩余40 ml“肛癰方液”(可根據(jù)膿腔大小適調(diào)整用藥量)沖洗膿腔及引流口，無(wú)菌紗布敷蓋，膠布固定，每日換藥 1 次。換藥療程：4周。對(duì)照組：靜滴海替舒(鹽酸頭孢替安注射液) 1.5g 2次/d,靜脈滴注，連續(xù)治療7 d；術(shù)后第1天開始常規(guī)換藥，碘伏棉球擦拭消毒，清除分泌物及壞死組織，采用滅菌生理鹽水沖洗膿腔以及引流口，無(wú)菌紗布敷蓋，膠布固定，每日換藥 1 次。換藥療程：4周。

3 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面pH值：用精密pH值試紙(5.5-9.0，上海三愛思試劑有限公司)進(jìn)行比色，并記錄結(jié)果術(shù)后第3天和第7天的數(shù)據(jù)。②炎癥因子：釆用酶聯(lián)免疫組化方法測(cè)定：術(shù)前、術(shù)后第7天患者血清的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-a蛋白含量。③組織學(xué)觀察：分別記錄患者術(shù)后第7天和第14天的以下指標(biāo)：創(chuàng)面修復(fù)中纖維增生、血管增生情況分為3級(jí)[3]。創(chuàng)面炎癥分為3級(jí)。創(chuàng)面水腫分為3級(jí)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組創(chuàng)面pH值治療前后及差值比較 治療組和對(duì)照組術(shù)后第3天創(chuàng)面pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療7d后兩組創(chuàng)面的PH值均有明顯下降，但治療組的pH值下降更加明顯，而且治療后治療組創(chuàng)面pH值顯示酸性，對(duì)照組pH值仍顯示堿性，同時(shí)，兩組下降幅度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明肛癰方組pH值下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 治療組和對(duì)照組治療后創(chuàng)面pH值差值的組間比較

2 炎癥因子比較 釆用酶聯(lián)免疫組化方法測(cè)定：術(shù)前、術(shù)后第7天患者血清的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-a蛋白含量， 兩組治療前所測(cè)四種炎癥因子的含量組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 兩組各炎癥因子含量 (pg/ml) 前后變化差值的組間比較，除IL-6兩組比較無(wú)明顯差異以外(P>0.05)，肛癰方組在降低IL-1β、IL-8、TNF-a三種炎癥因子含量的幅度上均優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

3 組織學(xué)觀察 比較患者術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面修復(fù)中纖維增生、血管增生情況，治療組和對(duì)照組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面修復(fù)中纖維增生、血管增生情況的評(píng)分組間比較均有顯著差異(P<0.05)，兩組均顯示治療有效，病理學(xué)觀察傷口處纖維增生、血管增生情況在第7天和第14天均表現(xiàn)良好，且肛癰方組作用明顯于對(duì)照組，見表3。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥因子含量的組間比較(pg/ml)

表3 兩組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面修復(fù)中纖維增生、血管增生情況的評(píng)分比較[例(%)]

4 兩組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面炎癥情況的評(píng)分比較 患者術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面炎癥情況，治療組和對(duì)照組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面炎癥情況的評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均顯示治療有效，病理學(xué)觀察傷口處創(chuàng)面炎癥情況在第7天和第14天均明顯好轉(zhuǎn)，且肛癰方組作用明顯于對(duì)照組,見表4。

5 比較患者術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面水腫情況 治療組和對(duì)照組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面水腫情況的評(píng)分組間比較均有顯著差異(P<0.05)，兩組均顯示治療有效，病理學(xué)觀察傷口處創(chuàng)面水腫情況在第7天和第14天均明顯好轉(zhuǎn)，且肛癰方組作用明顯于對(duì)照組，見表5。

表4 兩組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面炎癥情況的評(píng)分比較[例(%)]

表5 兩組治療術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面水腫情況的評(píng)分比較[例(%)]

討 論

中醫(yī)認(rèn)為肛癰的病因病機(jī)是飲食不節(jié)，損傷染毒，進(jìn)而導(dǎo)致熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，血敗肉腐而成；亦或是肺脾腎陰虛，正不生邪，濕熱結(jié)聚于肛門而發(fā)[4]。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)表明中醫(yī)藥對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有良好的功效,其主要治療原則為“清熱解毒、行氣活血、推陳出新、消腫透膿、去膿生肌、生肌收口”等。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：使用肛癰方可以有效酸化創(chuàng)面，有研究表明，創(chuàng)面在酸性環(huán)境中愈合更快；并且有明顯抑制炎癥效果；同時(shí)通過病理學(xué)觀察傷口處纖維增生、血管增生、創(chuàng)面炎癥、創(chuàng)面水腫情況說明肛癰方確實(shí)有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。肛癰方組方中牛角片:研究證實(shí)有增強(qiáng)免疫的功能，能有效降低內(nèi)毒素釋放導(dǎo)致的小鼠死亡率[5]；明顯鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制異常升高的白細(xì)胞作用，還可以抗病原微生物、降體溫[6]。黃芪：具有升高白細(xì)胞，增強(qiáng)嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用和殺菌能力，具有促進(jìn)免疫,提高免疫力作用，此外，黃芪還能夠延緩細(xì)胞衰老[7]，影響機(jī)體的氨基酸代謝[8]，具有較廣泛的抗菌作用。生地：內(nèi)含有Vitamin A 類物質(zhì)及多種糖類，可提高細(xì)胞免疫功能，對(duì)各種炎性因子的產(chǎn)生有明顯的增強(qiáng)作用[9]；大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)大劑量生地預(yù)處理可明顯降低TNF-α的含量[10]。山梔,現(xiàn)代藥理研究表明，山梔子提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、卡他球菌等均有抑制作用。黃芩：藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芩具有抗菌作用。黃芩能夠解熱，這可能與黃芩能夠降低制熱性細(xì)胞因子水平具有相關(guān)性。黃柏的藥理作用[11]歸納起來(lái)：抗細(xì)菌、真菌、病毒及其他病原微生物的作用；抑制免疫，減輕炎癥。丹皮：現(xiàn)代研究證實(shí)丹皮酚能降低腫瘤壞死因子 TNF-α、 IL-1β和 IL-6 誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞遷移及炎癥反應(yīng)，同時(shí)可以減輕血管內(nèi)皮損傷、保護(hù)神經(jīng)組織。赤芍現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，可以抗炎止痛抗菌、抗血小板聚集、抗血栓形成、還具有抗腫瘤等多種藥理作用。穿山甲，藥理研究發(fā)現(xiàn)，具有抗炎、抗病毒、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)等作用。皂角剌，研究發(fā)現(xiàn)皂角刺具有抗菌作用，能夠殺滅多種細(xì)菌，包括革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性細(xì)菌，此外，皂角刺還可調(diào)節(jié)免疫力和抗過敏，皂角刺黃酮能抑制腫瘤壞死因子(TNF)的釋放。當(dāng)歸可促進(jìn)細(xì)胞增殖、抗損傷、鎮(zhèn)痛、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。萆薢，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)萆薢含薯蕷皂苷、克拉塞林苷等，具有抗菌、鎮(zhèn)痛、抗炎、殺昆蟲等藥理作用。

根據(jù)文獻(xiàn)研究和既往對(duì)肛癰方組成的每味藥物的作用研究歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肛癰方可能通過以下幾方面的機(jī)制發(fā)揮作用:一是具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，具有抗炎的作用，同時(shí)增強(qiáng)抗菌素的作用效果，有利于控制感染；二是改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，為創(chuàng)面生長(zhǎng)和愈合增加氧氣含量，同時(shí)供給創(chuàng)面愈合所需營(yíng)養(yǎng)成分以促進(jìn)創(chuàng)面的新陳代謝；三是促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖和新生血管的形成，加快肉芽組織的形成，逐步修復(fù)缺損的創(chuàng)面。此外,肛癰方具有有托毒饋膿的功效，此方是楊巍教授治療各期各型肛管直腸周圍膿腫的常用方劑，也是我科治療肛周感染性疾病的代表方劑，組方兼顧消、托、補(bǔ)，這是中醫(yī)外科治法中的三大法寶。肛癰方雖有消托補(bǔ)三種功效，但其中以托為主，托法已在臨床使用中驗(yàn)證療效肯定。