蘇虹霞，劉燕妮

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科(咸陽712000)

主題詞 糖尿病/并發(fā)癥 胃輕癱/中西醫(yī)結(jié)合療法 半夏瀉心湯 α-硫辛酸 莫沙必利

糖尿病胃輕癱是糖尿病患者高發(fā)的一種消化道并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率甚至高達(dá)76%[1]。臨床表現(xiàn)為厭食、早飽、飯后腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)等，而且可影響患者對(duì)于口服降糖藥物的吸收，引起餐后血糖的不穩(wěn)定，誘發(fā)加重其他并發(fā)癥，給患者的生活造成了很大的影響。西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱多采用對(duì)癥治療，如采用嗎丁啉，甲氧氯普胺、莫沙必利等，但療效有限，副作用多，復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致病人依從性差。而中醫(yī)辨證治療糖尿病胃輕癱尤其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效突出。我科室通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合α-硫辛酸治療糖尿病胃輕癱患者療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年6月至2015年12月本院門診及住院患者60例，將60例患者隨機(jī)分為治療組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。其中治療組男13例，女17例；平均年齡(58.17±7.57)歲。2型糖尿病病程6～17年，平均(7.13±3.64)年。對(duì)照組男15例，女15例；平均年齡(55.17±9.54)歲。2型糖尿病病程5～19年，平均(6.84±4.32)年。兩組一般臨床資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年《中國(guó)糖尿病防治指南》：糖尿病病程5年以上；具有厭食、早飽、食后腹脹、惡心、嘔吐；胃部飽脹，震水聲陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查：X線鋇餐檢查提示胃蠕動(dòng)收縮力減弱、排空延遲；無潰瘍及幽門梗阻[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考衛(wèi)生部藥政局痞滿證的診斷和分級(jí)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病胃輕癱的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程持續(xù)至少兩個(gè)月以上的胃腸動(dòng)力紊亂；通過胃鏡或消化道鋇透排除消化道器質(zhì)性病變；既往使用促胃力藥者，需停藥1周以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及其他代謝紊亂性疾?。话橛袊?yán)重臟器功能不全者；伴有消化性潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾病者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女、哺乳期婦女；1周內(nèi)用過促進(jìn)或抑制胃腸運(yùn)動(dòng)藥；依從性差者。

2 治療方法 兩組患者均予以基礎(chǔ)治療，即在糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)教育基礎(chǔ)上，選用胰島素或口服降糖藥，使空腹血糖控制在≤7mmol/L，餐后血糖控制在≤10mmol/L。

對(duì)照組給予莫沙必利片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110)5mg/次，口服，3次/d。治療組予以半夏瀉心湯加減，具體藥物構(gòu)成：清半夏、黨參、枳實(shí)、炒白術(shù)、雞內(nèi)金各15 g，黃連、黃芩各6 g，干姜8 g，甘草3 g，兼濕熱者加砂仁8 g(后下)，陳皮6 g，白蔻仁10 g；兼瘀血者加丹參20 g，川芎10 g；兼氣滯者加厚樸10 g；兼氣虛者加炙黃芪30 g，1劑/d，水煎400 ml早晚分服。同時(shí)給予0.6gα-硫辛酸(批號(hào)：1704081)加入250 ml生理鹽水靜脈滴注 每日1次，療程為兩周，兩周后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失，胃排空率正常；有效：癥狀減輕或消失，胃排空率正常或胃排空率提高大于30%；無效：治療前后癥狀未見明顯改變，胃排空率提高小于30%[4]。

4 觀察指標(biāo) 胃排空率：標(biāo)準(zhǔn)試餐加鋇條X線攝片。血清胃動(dòng)素測(cè)定：放射免疫法檢測(cè)。糖化血紅蛋白：全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

結(jié) 果

1 兩組治療后療效比較 對(duì)照組顯效率為23.3%，總有效率為63.3%；治療組顯效率為56.7%，總有效率為93.4%。治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組療效差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組胃排空率比較 與同組治療前比較，治療后胃排空率顯著提高；與同期對(duì)照組比較，治療組胃排空率顯著提高，見表2。

表2 兩組胃排空率比較(%)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組治療前后糖化血紅蛋白、胃動(dòng)素比較 與同組治療前比較，治療后糖化血紅蛋白及胃動(dòng)素顯著降低；與同期對(duì)照組比較，治療組糖化血紅蛋白及胃動(dòng)素顯著降低,見表3。

表3 兩組糖化血紅蛋白、胃動(dòng)素比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

本實(shí)驗(yàn)顯示半夏瀉心湯加減聯(lián)合α-硫辛酸治療糖尿病胃輕癱療效是肯定的，能夠明顯促進(jìn)患者的胃動(dòng)力，調(diào)整胃腸激素水平，改善患者的癥狀。考慮其作用機(jī)制可能與降低糖化血紅蛋白及胃動(dòng)素水平有關(guān)。目前糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制并不清楚，可能與神經(jīng)損害，血清胃腸激素分泌紊亂、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、胃壁微循環(huán)障礙、精神因素、HP感染等有關(guān)[5-6]。其中胃動(dòng)素是調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)的重要激素之一，生理劑量的胃動(dòng)素對(duì)胃酸分泌具有刺激作用，可以提高幽門動(dòng)力，加強(qiáng)胃蠕動(dòng)，但是大量胃動(dòng)素對(duì)胃排空有抑制作用，從而產(chǎn)生早飽、腹脹、納差、嘔吐等胃輕癱癥狀[7-9]。Russo通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了糖尿病患者胃動(dòng)素水平是明顯升高的，然而消化間期綜合肌電(DMEC)Ⅲ相活動(dòng)則明顯減弱，甚至消失，從而導(dǎo)致胃動(dòng)力減弱，引起一系列不適癥狀[10]。本實(shí)驗(yàn)再次客觀驗(yàn)證了糖尿病胃輕癱患者存在高胃動(dòng)素水平。中西聯(lián)合用藥明顯改善了胃排空，緩解了胃潴留，降低胃內(nèi)壓力，從而使胃動(dòng)素水平下降。

α-硫辛酸是一種強(qiáng)效抗氧化劑，它對(duì)于糖尿病胃輕癱患者的作用是多方面的，對(duì)于胃動(dòng)素的影響可能是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)[11]。α-硫辛酸可降低神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化作用及蛋白質(zhì)的糖基化[12]，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖向山梨醇和果糖的轉(zhuǎn)化，并且能調(diào)節(jié)神經(jīng)生成營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，直接或間接地促使體內(nèi)維生素C及維生素E的再生作用、增加細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽及輔酶Q10的水平，此外臨床治療劑量的硫辛酸對(duì)胰島β細(xì)胞具有保護(hù)作用，它激活了外周組織細(xì)胞腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的活性，從而參與了能量代謝，調(diào)節(jié)了血糖[13]。α-硫辛酸通過上述機(jī)制直接或間接治療神經(jīng)退行性病變，改善活性氧誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，對(duì)糖尿病患者胃腸道的微循環(huán)起到調(diào)節(jié)作用。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”、“脾癉”范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí)由來已久?！端貑枴て娌≌摗分赋?“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”，“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉?！?《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出:“糖尿病，其證起于中焦，是誠(chéng)有理，因中焦萃病，而累及于脾也”，這些均說明糖尿病發(fā)病多根源于脾胃。脾胃，同居中焦，五行中居土，互為表里，胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化水谷，為五臟六腑全身生理機(jī)能的維持提供滋養(yǎng)，稱其為“五臟六腑之大源”。脾胃功能失調(diào)在消渴病的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，并且貫穿于疾病發(fā)展的各個(gè)階段，與飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾氣虛弱，運(yùn)化無力，導(dǎo)致氣滯食積有密切關(guān)系，而這也是糖尿病胃輕癱產(chǎn)生的基本病機(jī)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無糖尿病胃輕癱的病名，根據(jù)糖尿病胃輕癱的癥狀，現(xiàn)在多將其歸屬于“脾癉”“痞滿”“消中”“嘔吐”等范疇。古人對(duì)于糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)理有著詳細(xì)的論述。如李東垣在《脾胃論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也”。又有:“嘔吐哆皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下”?！肚Ы鹨矸健分小笆巢幌?，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也”，“痹者閉也，疲也?！庇纱丝梢娞悄虿∥篙p癱的發(fā)生是由于脾胃虛弱，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)導(dǎo)致。其中脾為陰臟，其氣主升，多病虛證；胃為陽腑，以通為用，多病實(shí)證。二者在生理上升降相調(diào)，相反相成才能共同完成食物的消化和吸收。在病理上也必然互相影響，導(dǎo)致脾胃同病，雖同病但由于兩者不同的生理特性，故而在疾病的具體反應(yīng)上表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜的證候。現(xiàn)代人物質(zhì)生活的極大豐富同時(shí)伴隨著心理壓力的增大，活動(dòng)量的減少等諸多因素導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，寒熱互結(jié)中焦而發(fā)病。因此虛實(shí)錯(cuò)雜，升降失司是脾胃功能失調(diào)的基本特征。故而寒熱平調(diào)，辛開苦降，重建脾胃功能是針對(duì)糖尿病胃輕癱病機(jī)的重要治療方法?！夺t(yī)門棒喝》云:“升降之機(jī)又在于脾之健運(yùn)”，調(diào)理脾胃當(dāng)以苦瀉、辛補(bǔ)、甘緩為法，其中以半夏瀉心湯為代表的“瀉心湯”方開創(chuàng)辛開苦降之先河，其集辛開苦降、寒熱補(bǔ)瀉于一體，苦辛并用，寒熱互調(diào)，升清降濁，恢復(fù)脾胃受納，重建脾胃功能，諸癥得以改善。本方以半夏瀉心湯為主方加減。以清半夏為君 辛溫，散結(jié)除痞，降逆止嘔，干姜溫中散寒，黃芩、黃連苦寒瀉熱?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“治病必求于本”，糖尿病胃輕癱病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，故采用黨參，性溫，補(bǔ)氣健脾。同時(shí)加用枳實(shí)、炒白術(shù)、雞內(nèi)金加強(qiáng)了原方健脾胃、促運(yùn)化的功能。枳實(shí)、白術(shù)是臨床上理氣健脾的經(jīng)典藥對(duì)，枳實(shí)溫通辛散，破氣消積，白術(shù)甘溫，益氣健脾燥濕，二藥配伍，相互制約，升清降濁，補(bǔ)而不滯。劉蔚雯等[14]發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)、白術(shù)聯(lián)合使用，對(duì)胃腸動(dòng)力的促進(jìn)作用明顯優(yōu)于單味藥。雞內(nèi)金甘平，消食健胃，澀精止遺，歷代本草皆記載其能治療消渴病，現(xiàn)代藥理研究表明雞內(nèi)金中含有多種活性成分，能明顯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，刺激消化液的分泌，加強(qiáng)胃排空等[15]。全方寒熱互用，苦辛并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼施，使寒去熱清，升降復(fù)常，則諸癥自除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明半夏瀉心湯可通過多種途徑調(diào)節(jié)胃腸功能。半夏瀉心湯可增加血漿胃動(dòng)素、胃泌素和一氧化氮，抑制VIP，調(diào)節(jié)胃肌間神經(jīng)叢，增加c-kit蛋白含量，明顯促進(jìn)胃排空[16]，肖開春[17]動(dòng)物研究顯示，半夏瀉心湯醇提液可增加血漿中SS的含量以抑制胃腸道蠕動(dòng)，從而推斷半夏瀉心湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用。另外，半夏瀉心湯醇提液可減輕大鼠腸平滑肌細(xì)胞線粒體腫脹程度，改善腸黏膜病變，從而影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)。半夏瀉心湯含藥血清能明顯增加豚鼠ICC的數(shù)量并修復(fù)其受損結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增強(qiáng)其胃動(dòng)力并恢復(fù)功能，從而起到治療豚鼠糖尿病胃輕癱的作用。

綜合上述，目前中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱方法眾多，但是缺乏統(tǒng)一的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了療效的不確定性，治療方案的可重復(fù)性差。本實(shí)驗(yàn)通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，盡管糖尿病胃輕癱患者表現(xiàn)多樣，但是脾胃氣機(jī)升降功能紊亂是其重要樞紐。半夏瀉心湯聯(lián)合α-硫辛酸中西醫(yī)并用，著眼于脾胃中焦，效果顯著，可重復(fù)性強(qiáng)，且副作用小，隨癥加減，靈活方便，值得臨床應(yīng)用。