李 軍，黃 甫

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(寶雞721000)，2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

主題詞 胰腺炎，急性/中西醫(yī)結(jié)合療法 @烏司他丁 @清胰湯

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，SAP病死率達(dá)到20%～50%[1]。SAP患者機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損，尤其是早期的“瀑布樣”炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的促炎-抗炎自穩(wěn)態(tài)失衡引發(fā)的SIRS，及隨后出現(xiàn)的抗炎反應(yīng)綜合征，均會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)性免疫功能低下現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者臨床治療及預(yù)后。李弼民研究顯示：與健康人群比，AP發(fā)病后即出現(xiàn)CD3+、CD4+含量及IgA、IgM、IgG下降，CD8+含量明顯增加現(xiàn)象[2]。因此，在SAP治療中應(yīng)重視機(jī)體免疫功能恢復(fù)的調(diào)節(jié)。烏司他丁是對(duì)多種疾病患者臟器系統(tǒng)具有保護(hù)作用，且在SAP治療中具有相對(duì)較好的臨床效果，但治療過(guò)程中易出現(xiàn)注射痛、低血糖、皮疹等不良反應(yīng)。而中西醫(yī)結(jié)合治療SAP可顯著提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3-4]。鑒于此，本研究嘗試采用清胰湯與烏司他丁治療SAP，觀察臨床療效及對(duì)患者免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年12月至2017年12月間入院接受治療的SAP患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診斷指南》中有關(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)SAP中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病48 h以內(nèi)；6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)免疫抑制劑類藥物治療；自愿參與，且簽署了知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器質(zhì)性病變；伴有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)性疾??；妊娠或哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組者均分為兩組。其中觀察組男27例，女18例；平均年齡(45.38±7.25)歲；平均病程(15.84±4.01) h；致病原因：膽源性22例、酗酒11例、暴飲暴食7例、其它5例。對(duì)照組男29例，女16例；平均年齡(45.55±7.08)歲；平均病程(15.62±4.11) h；致病原因：膽源性20例、酗酒12例、暴飲暴食9例、其它4例。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，不影響研究。

2 治療方法 入組者均接受胃腸道減壓、禁飲禁食、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗休克、抑制胃酸及胰酶分泌及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用烏司他丁(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)治療：20萬(wàn)U+500 ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d；觀察組則選擇烏司他丁與清胰湯聯(lián)合治療，烏司他丁用藥同對(duì)照組；清胰湯主方：大黃、連翹、芒硝、梔子、茵陳蒿及金銀花各20 g，白芍、柴胡、木香、當(dāng)歸、延胡索、甘草各6 g，加水熬至200 ml，鼻飼給藥，分早晚用藥，嘔吐惡性等胃腸功能嚴(yán)重不適者灌腸用藥。1療程/7 d，治療2療程。

3 觀察指標(biāo) 測(cè)定兩組治療前、治療7 d、14 d時(shí)血清胃腸激素活動(dòng)性腸肽(VIP)、腸抑胃肽(GIP)、胃動(dòng)素(MTL)T淋巴細(xì)胞(Lym)、T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腹痛腹脹等臨床癥狀完全消失，血清生化指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，CT檢查顯示病變組織恢復(fù)正常；顯效：腹痛腹脹等癥狀基本消失，血清生化指標(biāo)顯著下降，CT檢查顯示病變組織明顯改善；有效：腹痛腹脹等癥狀有所緩解，血清生化指標(biāo)存在下降趨勢(shì)，CT檢查顯示病變組織好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，甚至加重。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果對(duì)比 觀察組痊愈25例、顯效9例、有效9例、無(wú)效2例，治療總有效率95.56%(43/45)；對(duì)照組痊愈15例、顯效7例、有效14例、無(wú)效9例，總有效率80.00%(36/45)，兩組總有效率間存在顯著差異(P<0.05)。

2 兩組血清胃腸激素水平比較 見(jiàn)表1。兩組治療前血清胃腸激素VIP、GIP、MTL水平間比較差異不具有顯著意義(P>0.05)。治療7 d、14 d，兩組VIP、GIP水平均逐漸降低，MTL水平逐漸增加(P<0.05)；且與對(duì)照組比，觀察組各指標(biāo)變化幅度更明顯(P<0.05)。

3 兩組T淋巴細(xì)胞及亞群水平比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組Lym、CD4+、CD8+間比較(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療7 d、14 d，兩組Lym、CD4+含量逐漸增加，CD8+含量降低，與治療前比，各時(shí)間段方差分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且與對(duì)照組比，觀察組在治療7 d、14 d時(shí)Lym、CD4+、CD8+含量變化均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組血清胃腸激素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組T淋巴細(xì)胞及亞群含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05

4 兩組免疫球蛋白水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療前IgG、IgA及IgM水平間比較差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。治療7 d，兩組IgG、IgA及IgM水平均明顯降低，且但觀察組3項(xiàng)指標(biāo)水平仍明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療14 d，觀察組3項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于治療前，而對(duì)照組仍低于治療前(P<0.05)。

表3 兩組免疫球蛋白水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

烏司他丁對(duì)于機(jī)體氧自由基清除、炎癥反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的抑制方面具有良好作用；同時(shí)，該藥物對(duì)于胰蛋白酶等酶活具有高效的抑制功效，因此可廣泛應(yīng)用于AP患者自我消化功能的調(diào)控。胰腺相關(guān)胃腸激素VIP、GIP均可作為促胰液素族的重要指標(biāo)，調(diào)節(jié)其表達(dá)量對(duì)于控制SAP病情發(fā)展具有重要意義；而GAS及MTL也是同機(jī)體胃腸功能狀態(tài)密切相關(guān)的胃腸指標(biāo)。劉寧等研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可有效抑制VIP及GAS分泌，提高M(jìn)TL分泌水平，改善患者血清中炎癥介質(zhì)的表達(dá)水平，進(jìn)一步肯定了烏司他丁在改善SAP患者機(jī)體炎癥損傷及胃腸功能障礙方面的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值[7]；蔡誠(chéng)毅報(bào)道顯示，烏司他丁可增強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)患者外周血Teff細(xì)胞免疫功能，降低Treg細(xì)胞免疫功能，維持患者術(shù)后免疫功能平衡[8]。清胰湯是在大承氣湯主方的基礎(chǔ)上加減而來(lái)的，其主要功效在于通里攻下、通腑瀉熱、活血化瘀，可通過(guò)增加胃腸蠕動(dòng)，糾正組織缺血缺氧狀態(tài)，從而有助于腸黏膜修復(fù)、腸道感染預(yù)防及炎癥介質(zhì)吸收。王縫軍等通過(guò)體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，清胰湯可通過(guò)調(diào)節(jié)血清中炎癥介質(zhì)水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低血清中淀粉酶活化水平[9]；李敏等研究發(fā)現(xiàn)，清胰湯可有效提高SAP小鼠血清中T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+細(xì)胞百分比，減少增加CD8+百分比[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d、14 d時(shí)，觀察組VIP、GIP、GAS水平明高于對(duì)照組，MTL分泌水平明顯低于對(duì)照組。表明兩種藥物聯(lián)合使用可更好改善患者胃腸功能，促進(jìn)胰腺組織修復(fù)，該結(jié)果與葉高峰[11]的報(bào)道結(jié)論相一致。T細(xì)胞免疫主要由亞群中的CD4+、CD8+細(xì)胞完成，CD4+輔助B細(xì)胞分化及抗體合成，則CD8+對(duì)抗體合成產(chǎn)生抑制作用，兩者動(dòng)態(tài)平衡是確保機(jī)體免疫應(yīng)答維持正常的重要條件；CD4+/CD8+值則是反應(yīng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的重要指標(biāo)之一，決定著免疫調(diào)控及水平，若比值降低則表示機(jī)體免疫功能下降。本研究與對(duì)照組相比，觀察組治療7 d、14 d時(shí)Lym、CD4+含量增加幅度、CD4+/CD8+值上升幅度及CD8+含量下降幅度均明顯升高。治療7 d，兩組觀察組IgG、IgA及IgM水平下降幅度均明顯小于對(duì)照組；治療14 d，觀察組IgG、IgA及IgM表達(dá)水平均明顯高于治療前，而對(duì)照組仍低于對(duì)治療前。表明烏司他丁與清胰湯聯(lián)合使用可有效的改善機(jī)體微循環(huán)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，提高機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫應(yīng)答水平，進(jìn)而提高治療總有效率。分析原因：在烏司他丁基礎(chǔ)上加清胰湯，一方面可及時(shí)高效的抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解炎癥反應(yīng)及胃腸功能損傷等因素對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制；另一方面，可有效降低單獨(dú)長(zhǎng)期使用西藥所引發(fā)的的不良反應(yīng)。

綜上所述，烏司他丁與清胰湯聯(lián)合治療SAP具有協(xié)同作用，發(fā)揮兩者治療優(yōu)勢(shì)，快速改善患者胃腸功能，加速胰腺組織修復(fù)，提高機(jī)體免疫力，患者預(yù)后良好。