謝曉麗，康 博，趙一粒，拓曉萍

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)，2.西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

主題詞 扁桃體炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 兒童 清熱解毒劑/治療應(yīng)用 @牡丹消結(jié)湯

兒童腺樣體肥大[1]又稱咽扁桃體肥大，是指腺樣體因炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大。幼兒期至學(xué)齡期為腺樣體增殖旺盛期，學(xué)齡期腺樣體發(fā)育最大，以后逐漸退化萎縮。腺樣體肥大以幼兒及學(xué)齡期兒童多見，臨床往往以臨近器官的炎癥刺激，反復(fù)上呼吸道感染以及不良的生活習(xí)慣，變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)，營養(yǎng)及內(nèi)分泌因素等為誘發(fā)因素。

腺樣體肥大的臨床主要癥狀為鼻阻塞。長期鼻阻塞還會影響兒童胸部發(fā)育，或引起兒童肺動脈高壓和肺源性心臟病[2]。腺樣體肥大對兒童發(fā)育的不良影響主要表現(xiàn)為睡眠不足、打鼾夜驚、磨牙、遺尿等。患兒長期張口呼吸會形成“腺樣體肥大面容”。除了影響智力發(fā)育外，還會使其產(chǎn)生自卑退縮等不良心理。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腺樣體肥大的手段是于全麻下行腺樣體切除術(shù)，但全麻手術(shù)接近顱底，客觀上存在一定的風(fēng)險[3]。腺樣體是人體的免疫器官，含有各個發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，既有體液免疫作用又有細(xì)胞免疫作用，對兒童來講有意義較大，因此不主張輕易切除。盡管腺樣體肥大在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無此病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“鼻淵”“乳蛾”等范疇[4-5]。臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大風(fēng)險性小，療效好，費用低，可保留腺樣體，使其免疫功能得以延續(xù)。筆者近年來在我院兒科門診接診腺樣體肥大病例體會到，該病的主要病因病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、痰瘀互結(jié)，并以此自擬牡丹消結(jié)湯聯(lián)合孟魯司特鈉臨證治療腺樣體肥大取得了一定的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月我院兒科門診患兒50例。其中，48例睡時鼻塞，44例睡時打鼾，31例睡時張口呼吸。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選的患兒均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患兒晚上睡覺張口呼吸、鼻塞、睡時打鼾，部分患兒夜間憋醒。影像學(xué)檢查：鼻咽部X線側(cè)位攝片測量腺樣體厚度(A)與鼻炎腔寬度(N)比值，A/N值≤0.6為正常，0.60.71為顯著肥大[7]。纖維鼻咽鏡檢查兒童腺樣體肥大分度范圍(堵塞0%～25%為Ⅰ°、26%～50%為Ⅱ°、51%～75%為Ⅲ°、76%以上為Ⅳ°)[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》[9]。有鼻塞、睡眠中打鼾、張口呼吸等臨床表現(xiàn)。按照隨機(jī)數(shù)字法將50例患者分為對照組與觀察組各25例。觀察組男17例，女8例，平均5.8歲，平均病程2.1年；對照組男15例，女10例，平均5.1歲，平均病程1.9年；兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組均于入組后注意飲食，忌食生冷辛辣、肥甘炙煿之物，慎避風(fēng)寒，作息規(guī)律。對照組服用孟魯司特鈉，3～5歲，4 mg/d，每晚睡前口服；>5歲，5 mg/d，每晚睡前口服。常規(guī)療程12周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予牡丹消結(jié)湯進(jìn)行治療。組方用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各6～20 g，薄荷3～7 g，夏枯草、浙貝母各6～15 g，三棱、莪術(shù)各4～10 g，生牡蠣30 g，丹皮、赤芍各6～10 g，雞內(nèi)金10～30 g，甘草3～6 g。隨癥加減：伴流清黃涕者加蒼耳子3～5 g，白芷、辛夷各6～10 g，黃芩5～10 g，魚腥草6～20 g；伴耳痛、耳堵悶者加龍膽草5 g,黃芩、延胡索、丹參、紅花各6～10 g，車前子15～30 g；伴有盜汗者加浮小麥15～30 g，麻黃根15 g；伴有腹脹便秘者加枳實、枳殼各6～10 g，大黃1～5 g；伴有夜驚夜啼者加蟬蛻、琥珀各3～6 g，龍齒15～30 g；伴有夜間手足發(fā)熱者加地骨皮6～10 g，銀柴胡3～5 g；伴有夜間不寐者加夜交藤、合歡皮、酸棗仁各10～30 g。1d1劑，每劑水煎兩次后共濾汁50～300 ml，分2～3次溫服，一般每日內(nèi)間隔6～8 h口服1次，以飯后半小時至1 h溫服為宜。1月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標(biāo) 觀察患兒治療前與治療3個療程后主要癥狀的改善情況，并比較積分。①鼻塞狀況：患兒仰臥位時雙鼻完全堵塞，需張口呼吸積3分；部分堵塞，呼吸不通暢，時有張口呼吸積2分；輕度鼻塞，無張口呼吸積1分；無鼻塞，呼吸通暢積0分。②打鼾狀況：患兒每晚都打鼾積3分；間斷夜間打鼾積2分；平時不打鼾，如感冒、過敏性鼻炎等誘發(fā)時打鼾積1分；無打鼾，睡眠安穩(wěn)積0分。③張口呼吸狀況：患兒每晚張口呼吸，伴有睡眠憋醒積3分；張口呼吸不伴睡眠憋醒積2分；如感冒，過敏性鼻炎等誘發(fā)張口呼吸積1分；無張口呼吸積0分[10]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候積分法判定：①顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少>70%；②有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；③無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式為(尼莫地平法)：證候積分減少率=[(治療前積分—治療后積分)/治療前積分]×100%[10]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 觀察組92.00%，對照組76.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療3個月后療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

2 兩組治療3個療程后的癥狀改善情況比較 治療3個療程后，觀察組與對照組在鼻塞，打鼾，張口呼吸主要癥狀消失方面均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療3個月后主要癥狀改善情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 不良反應(yīng)比較 兩組治療中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對照組2例出現(xiàn)輕微的食欲減退，觀察組出現(xiàn)1例輕微腹痛，均不影響治療過程，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

腺樣體肥大的中醫(yī)診斷以其臨床癥狀或病因病機(jī)為依據(jù)。以打鼾為主要表現(xiàn)的記載首見于《素問·逆調(diào)論》：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。”以鼻塞為主要表現(xiàn)的首見于《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》：“鼻窒，窒，塞也?！币虼艘灿袑W(xué)者稱腺樣體肥大為“鼻窒”[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腺樣體屬于中醫(yī)“頏顙”的范疇，兒童腺樣體肥大是由于外邪侵襲等多種原因，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，喉鼻開合不利而發(fā)病。小兒臟腑嬌嫩，稚陰稚陽，衛(wèi)外不固，外邪屢犯頏顙，而致咽喉開合不利。加之“咽喉為肺衛(wèi)之門戶”，外邪犯肺，首犯鼻咽。風(fēng)邪從口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，病邪郁久化熱，循經(jīng)蒸灼于咽喉；“小兒脾常不足，肺常虛”，易化濕生痰，上貯于肺，肺失清肅，痰液上犯咽喉，導(dǎo)致鼻咽喉開合不利；“小兒陽常有余”，感邪入里化熱，內(nèi)蒸津液，痰瘀互結(jié)，搏結(jié)于咽喉，故形成本病[13]。

孟魯司特鈉為白三烯受體拮抗劑，是一種非激素類抗炎藥物，可以有效預(yù)防和減輕黏膜炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而抑制腺樣體組織的非特異性炎性反應(yīng)，使腺樣體縮小。孟魯司特鈉能有效改善睡眠障礙癥狀及縮小腺樣體體積[14]。筆者自擬的牡丹消結(jié)湯是在五味消毒飲(去掉紫背天葵子)《醫(yī)宗金鑒》的基礎(chǔ)上化裁組方而成的。方中金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁，此四藥同類相須、同氣相求，集中優(yōu)勢藥力共奏清熱解毒，瀉火利咽，消腫散結(jié)，涼血止痛之效，可謂力專效宏、清消并用共為君藥。臣以夏枯草清熱瀉火，散結(jié)消腫；浙貝母清熱化痰，散結(jié)消癰；生牡蠣軟堅散結(jié)，共奏清熱散結(jié)、化痰消腫之效。佐以丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀消腫；三棱、莪術(shù)相須為用，對病程歷久、腺樣體肥大明顯者加大破血消癥、散瘀消腫之效，四藥聯(lián)用，加大消結(jié)散腫之功。薄荷味辛性涼，歸肺、肝經(jīng)，其輕揚(yáng)升浮，芳香通竅，功善疏散上焦風(fēng)熱，清頭目，利咽喉；雞內(nèi)金味甘性平，寬中健脾，消食護(hù)胃，以抵御、防護(hù)方中寒涼之藥損傷脾胃之不足而固后天之本；甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，調(diào)和諸藥。此三味共為使藥。綜觀全方，共奏清熱解毒、化痰散結(jié)、化瘀消腫、清肺利咽、健脾益胃之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腺樣體肥大多由鼻咽部的急性或亞急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使鼻咽部黏膜和腺樣體的淋巴濾泡發(fā)生病理學(xué)肥大，多由溶血性鏈球菌、葡萄球菌和病毒等病原體引起[15]，而筆者自擬的牡丹消結(jié)湯中大部分中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理研究都具有不同程度的抑菌殺菌及抗病毒等抗病原微生物作用。金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花具有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉桿菌、痢疾桿菌等致病菌有較強(qiáng)的抑制作用，對流感病毒、皰疹病毒以及鉤端螺旋體等多種病原微生物亦有抑制作用；且都具有解熱、消炎、消腫的作用。夏枯草具有抗炎、抑菌、降壓的功效。丹皮、赤芍具有鎮(zhèn)靜、抑菌、解熱、抗炎、止痛的功效。莪術(shù)對呼吸道合胞病毒有直接滅活作用，還可抑菌、抗胃潰瘍、抗癌、保肝。甘草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏作用；能保護(hù)發(fā)炎的咽喉和氣管黏膜；有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用；還有保肝等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在中醫(yī)癥候療效、主要癥狀改善方面均明顯優(yōu)于對照組。提示了自擬牡丹消結(jié)湯聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒腺樣體肥大，一方面從西醫(yī)學(xué)角度抑制了腺樣體組織的非特異性炎性反應(yīng)，使腺樣體縮小并有效改善睡眠障礙等癥狀；另一方面從中醫(yī)學(xué)辨證施治的理念出發(fā)，通過清熱解毒、化痰散結(jié)、散瘀消腫、宣肺利咽、健脾益胃等有效改善了患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、睡眠障礙、食欲減退、便秘等一系列癥狀，兩者聯(lián)合用藥，相得益彰。