隨著對冠心病心力衰竭研究的不斷深入,治療手段不斷完善,如何改善老年病人生活質(zhì)量,降低住院率及病死率是當(dāng)前研究的難點(diǎn)。既往研究指出,心力衰竭發(fā)病過程中常伴有心肌代謝失常,導(dǎo)致心肌細(xì)胞處于缺氧狀態(tài),嚴(yán)重影響心肌收縮機(jī)械效率,在治療中輔以優(yōu)化心肌能量代謝類藥物可維護(hù)心功能,有效提高治療效果改善預(yù)后[1]。美托洛爾是目前臨床上冠心病心力衰竭治療常見藥物,曲美他嗪是一種抗心肌缺血類藥物,可有效改善心肌能量,相關(guān)研究指出,美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效改善病人心功能[2-3],然而其具體機(jī)制仍尚未明確。本研究旨在從炎癥反應(yīng)及免疫功能兩方面進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年5月本院心血管內(nèi)科收治的120例老年冠心病慢性心力衰竭病人作為研究對象,本研究內(nèi)容及流程均符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),并取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。120例研究對象均符合冠心病以及心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5],NYHA分級屬于Ⅱ～Ⅳ級,治療依從性好且能按照療程完成治療,排除:(1)除冠心病外由其他疾病引發(fā)的心力衰竭病人;(2)合并有其他嚴(yán)重臟器功能障礙、急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤以及精神疾病病人;(3)心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及失代償性心力衰竭病人;(4)入組前持續(xù)或間歇性接受受體激動(dòng)劑治療者;(5)對研究藥物及藥物中組分存在禁忌者;(6)收縮壓<100 mmHg。所有對象及家屬對研究均知情同意并簽署知情同意書。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,120例老年冠心病心力衰竭病人平均分為對照組和觀察組,每組病人各60例。對照組病人年齡為61～78歲,平均(68.91±3.42)歲;男34例,女26例;NYHA分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級30例,Ⅳ級7例。觀察組病人年齡為61 ～79歲,平均(70.28±3.84)歲;男33例,女27例;NYHA分級:Ⅱ級22例,Ⅲ級32例,Ⅳ級6例。2組病人年齡、男女比例及NYHA分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予冠心病及心力衰竭常規(guī)治療,如降壓調(diào)脂,吸氧、利尿劑、強(qiáng)心劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。在此基礎(chǔ)上,對照組病人給予鹽酸曲美他嗪片(天津施維婭制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)150517)治療,每次20 mg,每日3次,于三餐時(shí)服用。觀察組病人給予美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪方案治療,酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)1503041),初始劑量為每次6.25 mg,每日2次,隨后依據(jù)病情程度逐漸增加劑量,最大劑量不超過100 mg/d,曲美他嗪的使用方法同對照組。2組對象均治療6個(gè)月。

1.3 臨床效果評價(jià)

1.3.1 療效評估:臨床療效評估分為顯效、有效和無效三個(gè)等級[6],顯效:治療后病人臨床癥狀及體征完全消失或基本消失,心功能(NYHA分級)改善2級或以上;有效:治療后病人臨床癥狀明顯減輕,心功能改善1級;無效:與治療前相比,治療后病人臨床癥狀無變化,心功能評分無改善甚至有下降趨勢。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 指標(biāo)檢測:所有病人于治療前及治療6個(gè)月后(治療后)抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL,分裝兩管,一管經(jīng)離心后取血清,檢測病人炎癥因子:腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,檢測方法為免疫吸附法,檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物有限公司;另一管直接測定T淋巴細(xì)胞水平(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+),檢測儀器為美國貝克曼庫爾特Epics XL型流式細(xì)胞儀及其配套檢測試劑盒。所有檢測步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 不良反應(yīng):通過監(jiān)測病人心率、血壓、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 炎癥因子水平比較 治療前 2組TNF-α和CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組和觀察組TNF-α和CRP水平均顯著降低(P<0.05),且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 臨床療效比較(n,%,n=60)

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 組間炎癥因子水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 免疫功能比較 2組治療前T淋巴細(xì)胞水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組病人CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高,CD8+水平顯著降低(P<0.05);治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組,CD8+水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 免疫功能比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.4 藥物不良反應(yīng)比較 治療后2組病人的耐受性良好,對照組治療過程中出現(xiàn)輕度頭暈2例,心悸1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%,觀察組中出現(xiàn)輕度頭暈及心悸病人各1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%,2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。癥狀出現(xiàn)后,由于癥狀較為輕微,無需其他處理，停藥后癥狀全部消失,自行緩解,可繼續(xù)進(jìn)行治療,治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末階段,是由冠心病、糖尿病等慢性疾病日久不愈,引發(fā)心室長期負(fù)荷過重,心肌功能降低所致[7]。

美托洛爾是一種β1-受體阻滯劑,具有選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的β1受體,改善心肌細(xì)胞能量代謝及心功能的作用,在冠心病心力衰竭治療中應(yīng)用廣泛[8]。曲美他嗪是一種可獨(dú)特調(diào)控心肌細(xì)胞代謝類藥物,能夠有效改善心肌有氧代謝過程,調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝[9]。此外研究還發(fā)現(xiàn),曲美他嗪對氧自由基及內(nèi)皮素釋放有一定的抑制作用,可緩解心肌損傷或凋亡導(dǎo)致的心肌功能降低[10]。本研究結(jié)果表明,曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心力衰竭的總有效率顯著高于曲美他嗪單藥療效,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而藥物不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效提高冠心病心力衰竭的治療有效率,而且安全性較高,其原因可能為兩種藥劑對心肌代謝的協(xié)同調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)心肌功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善。

冠心病心力衰竭病人處于長期慢性炎癥狀態(tài),炎性因子在疾病發(fā)病過程中起著重要作用,炎性應(yīng)激程度與心肌功能損傷有關(guān)[11]。本研究結(jié)果表明,曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療后病人的TNF-α和CRP水平進(jìn)一步降低,結(jié)果表明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可有效抑制機(jī)體炎性因子的釋放,減輕炎癥反應(yīng)所致的心肌功能損傷,其原因可能為美托洛爾的使用提高了心肌細(xì)胞對兒茶酚胺的敏感性,減輕了兒茶酚胺對心肌功能的損傷。

冠心病心力衰竭病人自心肌損傷后自身抗原可啟動(dòng)免疫應(yīng)答,T淋巴細(xì)胞水平與心功能呈一定相關(guān)性[12]。冠心病心力衰竭病人的主要病理改變是心肌缺血后再灌注損傷,T淋巴細(xì)胞水平與缺血再灌注損傷的關(guān)系是當(dāng)前研究的重點(diǎn),部分學(xué)者認(rèn)為T淋巴細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能可能是改善心肌缺血再灌注損傷的機(jī)制之一[13]。本研究結(jié)果表明,美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療方案可有效改善病人的免疫功能,其藥效發(fā)揮可能為通過改善免疫功能,來緩解心肌缺血再灌注損傷,進(jìn)而改善心肌功能,然而具體原因仍有待于進(jìn)一步探究。

綜上所述,與曲美他嗪單藥治療相比,美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪可有效提高冠心病心力衰竭治療的總有效率,減輕機(jī)體炎性應(yīng)激程度,改善免疫功能,安全性較高,具有一定的臨床價(jià)值。