隨著社會生活水平的提高和老齡化加劇,肥胖老年2型糖尿病病人越來越多,關注此類人群,預防和控制糖尿病及其并發(fā)癥極其重要。近年來,一些研究表明腹部脂肪蓄積特別是內臟脂肪含量與胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病、全身慢性低度炎癥顯著相關[1-2]。應用CT測定腹部內臟脂肪面積(visceral fat area,VFA) 是評價腹部肥胖程度的金標準,但費用較昂貴,且有輻射,不適合作為常規(guī)醫(yī)療項目廣泛開展。近年來有研究顯示雙重生物電阻抗分析儀檢測的VFA和腹部CT有很好的相關性[3-4],并且具有簡捷、無創(chuàng)、可重復的優(yōu)點。目前尚未有報道老年2型糖尿病病人腹部脂肪分布特點及其與代謝性因素的相關研究,因此本研究采用雙重生物電阻抗分析儀檢測老年2型糖尿病病人腹部脂肪,并分析其與代謝性因素的關系,以指導臨床更精準地開展糖尿病教育及防治。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年8月在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院內分泌科住院的年齡60～80歲的168例病人,其中男100例,女68例,均符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》和2017年美國糖尿病學會發(fā)布的《糖尿病診療標準》。排除標準:合并嚴重糖尿病急慢性并發(fā)癥;嚴重心腦血管疾病;肝腎功能不全;惡性腫瘤;感染或近期有過感染;垂體及靶腺功能異常;免疫功能缺陷疾病、水腫、2周內手術史等病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集:包括病人的年齡、性別、2型糖尿病病史、高血壓病史、吸煙情況、用藥病史等。

1.2.2 體格及實驗室檢查:所有病人晨起排便后空腹測量身高、體質量及血壓。計算體質量指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。

病人入院后第二天晨起空腹抽血檢測,包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)。留取24 h尿液檢測尿微量白蛋白。并給予饅頭餐試驗,受試當天上午停止降糖藥物應用,檢測餐后2 h血糖和胰島素水平。采用穩(wěn)定模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。采用改良MDRD公式計算腎小球濾過率[eGFR,mL/(min·1.73m2)]=186×Cr-1.154×年齡-0.203×1.233(男性)或eGFR=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.915(女性)。

1.2.3 腹部脂肪分布檢測:應用雙重生物電阻抗分析儀(DUALSCAN BIA,HDS-2000歐姆龍醫(yī)療保健公司)檢測,所有病人受試當天空腹,檢查前有便意或尿意的病人先排便、排尿后再進行測量。病人取仰臥位,確保安靜狀態(tài),由專門的操作人員對病人的VFA及腹部皮下脂肪面積(SFA)進行規(guī)范測量,并計算VFA與SFA的比率(visceral to subcutaneous fat area ratio,VSR)。

1.2.4 分組:依據BMI及VFA將老年人群分為4組,A組BMI<24,VFA<100 cm2;B組BMI<24,VFA≥100 cm2;C組BMI≥24,VFA<100 cm2;D組BMI≥24,VFA≥100 cm2。

2 結果

2.1 臨床資料的比較 D組的老年2型糖尿病病人合并高血壓病史最長,而4組間的收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學意義。D組的VFA、UA、SFA均最高,而B組的VSR為4組中最高(P<0.05)。4組病人的Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白、TC、TG、 LDL-C、HbA1c、FPG、餐后2 h血糖差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 4組間各指標的比較

2.2 VFA與各臨床指標的相關分析 Pearson相關分析顯示年齡、高血壓病史、UA、TG、FINS、餐后2 h胰島素、HOMA-IR與VFA均呈正相關(r=0.152,0.270,0.192,0.195,0.170,0.362,0.223,P均<0.05),HDL-C與VFA呈負相關(r=-0.369,P<0.05)。

2.3 胰島素抵抗的影響因素分析 以HOMA-IR為因變量,VFA、FPG、餐后2 h血糖、LDL-C、HDL-C、TC、TG為自變量,進行多重線性回歸分析顯示，VFA為HOMA-IR的獨立危險因素(β=0.042,P=0.048)。見表2。

3 討論

內臟脂肪的沉積受年齡因素影響,腰圍相同的老年人相對于青年人可能有更多的內臟脂肪沉積[4]。有研究指出在相同BMI和(或) 腰圍的人群中,亞洲人相比西方人有更多的內臟脂肪[7]。對于相同體脂總量的人群,脂肪分布不同,患代謝性疾病的風險不同,因此,明確脂肪分布情況對代謝性疾病的預測和評估有重要作用。

表2 HOMA-IR的線性回歸分析結果

雙重生物電阻抗法對老年2型糖尿病病人的腹部脂肪組織進行了測量,超過半數(shù)(55.36%)者為BMI≥24,VFA≥100 m2。Pearson相關分析顯示，年齡與VFA呈正相關,這對于老年2型糖尿病病人來說尤其需要注意避免內臟脂肪型肥胖的發(fā)生。有8.3%的病人雖BMI不高,但VFA≥100 m2,表明脂肪主要蓄積在腹腔內臟,分布在四肢的皮下脂肪卻較少,可能是與年齡有關的肌肉組織含量的減少導致了體質量的減輕,而增加的內臟脂肪組織和肌肉減少可能會協(xié)同作用導致胰島素抵抗,產生代謝性疾病。

隨著BMI及VFA增加,UA水平增加,且UA水平與VFA呈正相關(r=0.192,P=0.028)。譚擎纓等[7]應用CT測定273例2型糖尿病病人VFA,發(fā)現(xiàn)高脂肪組病人的UA水平顯著高于低脂肪組，與本研究結果一致。

本研究還顯示VFA≥100 m2的病人HDL-C水平較VFA<100 m2的病人水平較低,與VFA呈負相關(r=-0.369,P=0.000),TG、TC、LDL在4組間差異無統(tǒng)計學意義,與VFA無顯著相關性。對于這一點,國內外研究結論存在差異。Kang 等[8]通過生物電阻抗法對24 791例志愿者進行VFA 測量,顯示男性VFA 高于女性,VFA 與糖尿病、高血壓的發(fā)病率相關,并與腰臀比、BMI、空腹血糖、TC、TG 及UA等代謝指標相關。而本研究中內臟脂肪增多組與內臟脂肪正常組間血壓及血脂水平差異無統(tǒng)計學意義。說明血脂指標與VFA及BMI界定的全身肥胖級別無明顯相關,血脂異?？赡芘c脂肪組織外的更多的因素參與,需要更多深入的研究證實。但VFA與降低的HDL-C有顯著關聯(lián),這與國內外多種研究結論一致[9-11]。

多重線性回歸分析顯示VFA是HOMA-IR的獨立危險因素。說明病人的體內脂肪蓄積及肥胖程度會導致更高的胰島素水平及胰島素抵抗,進而導致2型糖尿病的發(fā)生。

本研究中4組病人的血Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白均無明顯差異,與VFA無明顯相關,說明對于肥胖型老年2型糖尿病病人來說,腎功能的下降即糖尿病腎病的發(fā)生可能主要受血糖控制水平的影響,而與病人本身腹部脂肪蓄積程度無關。也可以理解為肥胖2型糖尿病病人控制糖尿病腎病并發(fā)癥的發(fā)生光靠減輕體質量,減少VFA作用不大。

綜上所述,老年2型糖尿病病人的腹部內臟脂肪蓄積現(xiàn)象普遍存在,內臟脂肪蓄積與高血壓、血脂紊亂、胰島素抵抗、高尿酸血癥顯著相關,減輕內臟脂肪蓄積對預防糖尿病發(fā)生及心腦血管事件的發(fā)生,極為重要。