——羅竫娜 惠 蓉 韓宇楓 郭 紅 文 強 李帥帥

當前，醫(yī)用耗材領(lǐng)域存在諸多問題。國內(nèi)某市物價局對轄區(qū)某醫(yī)院上一年度出庫的醫(yī)用耗材進行檢查，匯總總收入并計算同時期醫(yī)院耗材費用占比，結(jié)果顯示醫(yī)用耗材收入占比高達46%。物價局同時對某臨床科室使用留置針的情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)該科室上年度領(lǐng)取某型號留置針1 280支，但實際記費僅僅227支，科室二級庫余存31支，財實相差甚遠。這些數(shù)字說明留置針在臨床使用過程中存在少計費、漏計費以及非正常流失等問題，而且相當普遍[1]。

表1 醫(yī)用耗材與藥品在醫(yī)院流通各個環(huán)節(jié)的差異比較

近年來，隨著新醫(yī)改各項政策的推行，醫(yī)院的經(jīng)營理念逐漸從以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變。從全國范圍來，雖有眾多醫(yī)院管理者和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員加入到醫(yī)用耗材管理的研究和信息系統(tǒng)研發(fā)之中，但轉(zhuǎn)化應用的效果尚不理想[2]。

醫(yī)用耗材是與藥品等有顯著差別的醫(yī)用物資，醫(yī)用耗材本身的特性和在流通使用環(huán)節(jié)的非公開性決定了其更高的管理難度，具體差別如表1所示。

由此可見，在醫(yī)用耗材管理上簡單套用醫(yī)療藥品的管理辦法是行不通的，醫(yī)用耗材行業(yè)必須建立專用的管理體系，探索個性化的運行機制，并利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)智能化和標準化，達到解決問題的目的。

精準管控是從經(jīng)驗型管理向規(guī)范化管理的有效管理方式。對醫(yī)用耗材管理來說，重點是解決臨床科室二級庫醫(yī)用耗材使用去向問題，構(gòu)建耗材申請-計劃-領(lǐng)用-消耗-計費的關(guān)聯(lián)體系，通過流向監(jiān)管與流量控制技術(shù)，建立流通高效、計費準確、杜絕流失、避免浪費的醫(yī)用耗材運管系統(tǒng)。

1 管理規(guī)范

醫(yī)用耗材購銷和使用環(huán)節(jié)中的種種亂象根源在于管理規(guī)范缺失。因此，解決醫(yī)用耗材的管理問題最根本是要健全管理規(guī)范，對管理目的及目標進行分解、細化和落實，并有效貫徹到每個環(huán)節(jié)中?？梢姡t(yī)院耗材管理規(guī)范應包括來源(準入與采購管理)、流通(中心庫管理)、使用(二級庫管理)三個方面。

1.1 來源規(guī)范

醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)職責是保障供給，管理人員必須搞清楚兩個問題：一是醫(yī)院需要購進哪些品種的醫(yī)用耗材，二是采購的途徑是什么。

實踐證明，醫(yī)用耗材準入制度和目錄庫技術(shù)是解決這兩個問題最切實可行的方法[3]。

耗材準入制度就是耗材必須從源頭上進行限制和干預，包括以下環(huán)節(jié)需要把關(guān)：進入醫(yī)院的耗材必須是安全且有效的，醫(yī)務部門同意申請科室開展相應的業(yè)務，相關(guān)醫(yī)護人員具備使用該耗材的技術(shù)能力，醫(yī)院未有同類耗材在用，收費許可認定等[4]。可見，醫(yī)用耗材準入需要醫(yī)務、財務、采購、設(shè)備、紀檢等部門的共同參與，通過申請、調(diào)研、論證等程序。

目錄庫技術(shù)是規(guī)范耗材來源的有效手段，現(xiàn)階段醫(yī)院決定耗材來源的常規(guī)方法是招標或?qū)φ恼袠私Y(jié)果進行遴選[5]。如何準確、透明地將耗材招標或遴選結(jié)果用于采購管理，建立供應目錄庫是簡單便捷的途徑。只有中標耗材或在遴選范圍內(nèi)的耗材信息才能進入供應目錄庫備案。備案內(nèi)容有三類：一是資質(zhì)和資格證明，包括醫(yī)用耗材上市必須的批準文件和經(jīng)銷公司的運營許可證件；二是貨物特征信息，如名稱、品牌、產(chǎn)地、規(guī)格型號；三是服務標準，如供貨價格、送貨時限、技術(shù)支持等。

1.2 流通規(guī)范

從基本的進銷存流程和各醫(yī)院的管理經(jīng)驗來看，在院內(nèi)流程中醫(yī)院耗材中心庫占有主導地位，對其流程再造的研究頗多，出入庫管理以及數(shù)據(jù)庫在國內(nèi)醫(yī)院的使用也比較普遍，形成了計劃、采購、驗收、入庫、倉儲、領(lǐng)用、出庫、質(zhì)量跟蹤、財務處理等規(guī)范。超市管理模式以及當前熱度較高的SPD(Security Policy Database，安全策略數(shù)據(jù)庫)概念，都是對醫(yī)用耗材院內(nèi)流程環(huán)節(jié)進行優(yōu)化。

1.3 使用規(guī)范

二級庫是醫(yī)用耗材在臨床科室使用時的保存環(huán)節(jié)，也是十分特殊的流通節(jié)點，二級庫管理存在的問題也較為普遍。醫(yī)院大量的醫(yī)用耗材保存在二級庫，如果管理不善不僅會造成耗材流失、積壓甚至變質(zhì)，還會滋生違規(guī)記費、一次性耗材重復使用、院外耗材非法流入使用等亂象。

因此，醫(yī)院器材管理部門對其使用情況進行有效監(jiān)管也非常重要。對耗材使用去向進行有效監(jiān)管，對二級庫的耗材領(lǐng)用和備用量進行科學調(diào)控，是精準管控的目標，也是二級庫管理技術(shù)的核心所在?！耙粚σ弧备拍钍蔷珳使芾淼睦砟?，即一個單元量的耗材對應著一個使用對象，并限制僅一次成本記錄。

圖1 醫(yī)用耗材精準管理體系框架

圖2 醫(yī)用耗材精準管控系統(tǒng)功能框架

這種“一對一”管理方法有兩種模式。一是廣義模式。針對普通低值非溯源性耗材，僅需建立從耗材數(shù)量上保證準確記費或下賬的機制，無須做到個體溯源。二是狹義模式。是在廣義模式基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源管理，真正做到唯一編碼的耗材對應唯一患者使用，并嚴格完成收費。狹義“一對一”主要面向高值耗材，相對非溯源性耗材高值耗材的精準管控反而較為容易，幾乎所有的高值耗材都直接計費或者與醫(yī)療項目捆綁，可以實現(xiàn)與具體患者關(guān)聯(lián)[6]。

2 平臺建設(shè)

醫(yī)用耗材精準管控必須借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過建立醫(yī)院耗材庫房中心管理系統(tǒng)，并與醫(yī)院HIS、醫(yī)生工作站以及護士工作站之間信息互通共享，方能實現(xiàn)對耗材使用的精準控制和監(jiān)管[7]。在此基礎(chǔ)上，還可以引入耗材總量限定與時間限定相結(jié)合的方法進行掛賬入庫、預停用，以及以已有庫存量和既往使用量為基礎(chǔ)的二級庫備用庫存方法，達到減少二級庫庫存，加快耗材周轉(zhuǎn)的效果。

2.1 系統(tǒng)框架

信息管理系統(tǒng)平臺就是將各類耗材應用軟件進行功能集成。從耗材管理需求的角度來看，一般應包括OA、進銷存、資質(zhì)文檔、合同管理、CRM等不同應用模塊。醫(yī)用耗材精準管理體系框架見圖1。

2.2 開發(fā)構(gòu)架

系統(tǒng)采用微軟.net技術(shù)開發(fā)，B/S結(jié)構(gòu)，基于三層的體系架構(gòu)，建立醫(yī)用耗材一體化管理平臺。由基礎(chǔ)設(shè)施層、數(shù)據(jù)中心層、應用支撐層、管理平臺業(yè)務層4個層次組成?；A(chǔ)設(shè)施層依托醫(yī)院信息化平臺，為醫(yī)用耗材信息資源整合奠定基礎(chǔ)；數(shù)據(jù)中心層按照醫(yī)用耗材信息化的要求，與相關(guān)數(shù)據(jù)資源建成資質(zhì)信息、耗材目錄、中心庫、二級庫、決策評估等5大主題數(shù)據(jù)倉庫；應用支撐層由工作流引擎、微軟.net中間件、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能權(quán)限管理和各種服務模塊組成，為系統(tǒng)應用提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐；管理平臺業(yè)務層在數(shù)據(jù)資源整合的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)用耗材管理的相關(guān)功能。系統(tǒng)功能框架見圖2。

2.3 核心功能

醫(yī)用耗材精準管控系統(tǒng)包含諸多子系統(tǒng)，均圍繞建立院內(nèi)耗材計劃、領(lǐng)用和消耗主要環(huán)節(jié)的協(xié)作關(guān)系，以達到精準管控并提升醫(yī)用耗材使用效能的目的[8]。信息聯(lián)絡(luò)與數(shù)據(jù)共享關(guān)系見圖3。

信息采集與業(yè)務處理、管理決策之間的運行機制如下：(1)醫(yī)用耗材使用科室在護士工作站向中心庫提交需求申請；(2)中心庫匯總?cè)号R床科室的申請，經(jīng)主管領(lǐng)導批準后形成計劃并完成采購，并入中心庫庫存；(3)使用科室在中心庫房領(lǐng)用醫(yī)用耗材后，即入科室二級庫，并相應削減中心庫庫存；(4)通過在護士工作站的記費兌減相應耗材的二級庫庫存，庫存為零時記費操作無效。需要說明的是，高價值耗材通過醫(yī)生工作站下達醫(yī)囑，當護士工作站做出應答后方可兌減庫存。低值耗材由護士工作站使用登記并兌減庫存。(5)科室申請耗材的數(shù)量，受既往月平均用量與庫存余量的限制。從以上五個運行步驟可以看出，各個環(huán)節(jié)既相對獨立，又能組成閉環(huán)和反饋回路。

圖3 醫(yī)用耗材精準管控系統(tǒng)信息聯(lián)絡(luò)與數(shù)據(jù)共享關(guān)系圖

另外，實現(xiàn)醫(yī)用耗材標準化編碼和條碼管理，是耗材信息化管理的基礎(chǔ)[9]。在醫(yī)用耗材的流通和使用中，編碼主要用于耗材分類，每種品規(guī)耗材均需要設(shè)定唯一編碼。要識別耗材單個體條碼，是在耗材編碼的基礎(chǔ)上增加流水號，條碼屬于身份碼，具有唯一性特征，對實現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源十分重要。

3 應用探索

醫(yī)用耗材精準管控技術(shù)最重要的應用價值是經(jīng)濟效益，陜西省某三甲醫(yī)院對2012年-2017年實現(xiàn)醫(yī)用耗材精準管控后的效果進行了統(tǒng)計分析，效果顯著。一是在采供領(lǐng)域，對促進醫(yī)用耗材招標質(zhì)量，督導管理措施落實發(fā)揮了重要的作用。醫(yī)用耗材采購招標率達到百分之百，招標周期兩年，綜合價格水平低于同級醫(yī)院12%。耗材準入制度保證了醫(yī)用耗材的使用效果。系統(tǒng)運行以來，因成本不合理、臨床價值有限等原因而限制進入醫(yī)院使用的耗材品種占醫(yī)院新引進耗材種類的28.3%。二是在臨床科室使用過程中,耗材管理部門會同紀檢部門每年對全院臨床科室進行普查，結(jié)果顯示，臨床記費差錯(包括漏費、重復計費、串計、非正常損耗等)率平均僅為0.016%。每年省市物價局檢查結(jié)果均顯示，該院耗材記費合格率100%。

醫(yī)用耗材精準管控技術(shù)較好解決了長期困擾醫(yī)院健康發(fā)展的耗材管理問題。為治理耗材購銷和醫(yī)療服務領(lǐng)域的不正之風提供了有效的管理手段，實現(xiàn)了全院耗材收費的標準化管理，保障了患者和醫(yī)院的利益。同時也健全了醫(yī)用耗材準入管理，從耗材來源上保障了患者的安全。將信息技術(shù)與管理實踐緊密結(jié)合，利用全過程閉環(huán)控制來規(guī)范醫(yī)用耗材流通，極大提高了醫(yī)用耗材管理的工作效率。