趙倩煜，劉云霞△，陸亞麟，趙鵬飛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是全球性的健康問題，發(fā)作突然，病勢(shì)常纏綿難愈，嚴(yán)重者可引發(fā)哮喘，給患者的身心健康均造成嚴(yán)重影響[1-2]。作為一種多學(xué)科密切相關(guān)的疾病，臨床上治療方法眾多，但因其病因病機(jī)的復(fù)雜性、發(fā)病時(shí)臨床癥狀的多樣性，目前尚無針對(duì)本病公認(rèn)的理想標(biāo)準(zhǔn)化療法，西醫(yī)常見的治療方法除規(guī)避過敏原外，主要包括藥物治療、特異性免疫治療、外科手術(shù)和物理療法治療[3]。從臨床癥狀上看過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，歷代中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，主要包括兩方面：一是先天稟賦、體質(zhì)特異，因此對(duì)特定環(huán)境及物質(zhì)較為敏感，患者與之接觸即發(fā)作本病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病所具有的遺傳性和家族易感性類似[4-6];二是后天正氣不足，若病邪來犯則使氣血不通,津液停聚,鼻竅壅塞,遂致噴嚏、流清涕，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的本病發(fā)病后機(jī)體出現(xiàn)的一系列免疫失調(diào)狀態(tài)[7]。中醫(yī)治療方法主要包括中藥內(nèi)服與外治法[8-12]。外治法包括針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位注射、耳針及推拿等多種治療方法。因此過敏性鼻炎的治療方法種類繁多，利弊兼有。臨床上單獨(dú)使用上述任意一種方法均難以同時(shí)達(dá)到簡(jiǎn)便、高效、低毒副作用、患者易于接受等理想的治療目標(biāo)。而腹針療法與中藥相比療程較短，與傳統(tǒng)體針相比刺激量較小，針刺腹部腧穴以補(bǔ)為主，符合過敏性鼻炎以虛為主的中醫(yī)病機(jī)，并具有無痛、快捷、高效、適應(yīng)證廣等特點(diǎn)。但經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于腹針療法目前臨床研究多重視療效，忽略患者主觀感受，且對(duì)患者血清學(xué)檢測(cè)相關(guān)文獻(xiàn)較少，過敏性鼻炎對(duì)患者生活困擾方面有待研究，且既往研究多與傳統(tǒng)針刺進(jìn)行比較，與西藥對(duì)比的臨床研究較少[13-17]。本試驗(yàn)通過對(duì)對(duì)照組患者噴藥4周后給予補(bǔ)償性4周針刺治療的方式以及微信或電話每日與患者溝通宣教按時(shí)按量噴藥的方式確?；颊叩囊缽男浴９P者采用腹針治療AR患者25例,并與布地奈德鼻噴激素治療24例相比較，旨在探討腹針療法對(duì)中重度過敏性鼻炎患者血清組胺與白三烯D4含量影響及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年3月于我院針灸科與耳鼻喉科就診的過敏性鼻炎患者50例，填寫初篩表，均符合中重度過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，有針刺及鼻噴激素治療適應(yīng)證。向患者及家屬告知基本研究?jī)?nèi)容及治療風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。實(shí)際完成49例，隨機(jī)分組，其中治療組完成25例，對(duì)照組完成24例。治療組男性11例，女性14例；年齡(38.18±10.294)歲;病程(8.64±2.063)年。對(duì)照組男性14例，女性10例；年齡(36.64±9.521)歲;病程(9.00±2.490)年。兩組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)”[18]中制定的過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診AR需要具備臨床癥狀及體征、SPT或血清IgE檢測(cè)結(jié)果陽性。中重度過敏性鼻炎指癥狀明顯或嚴(yán)重,對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②癥狀發(fā)作期者；③符合中重度過敏性鼻炎的分度標(biāo)準(zhǔn)；④檢查腹部，無肌緊張、壓痛、痞塊及積結(jié)者；⑤若接受過激素類藥物及其他保守治療者，需經(jīng)過1周及以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有慢性副鼻竇炎病史或副鼻竇X片顯示慢性副鼻竇炎；2周內(nèi)患呼吸道感染或急性副鼻竇炎,胸部X片顯示炎癥；患有哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾??；鼻腔有器質(zhì)性病變或行鼻腔手術(shù)；合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；對(duì)針刺或酒精過敏者；不愿意簽署知情同意書者；已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者。

2 治療方法

治療組予腹針針刺治療，取穴為引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、商曲(雙)、上風(fēng)濕點(diǎn)(雙)、中脘上。證候分型采用《中管局過敏性鼻炎針灸臨床實(shí)踐指南》，分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證[19]，肺虛感寒加外陵,脾氣虛弱加滑肉門,腎陽虧虛加氣穴。取穴參考2012年版《腹針療法》[20]進(jìn)行測(cè)量取穴，按比例準(zhǔn)確計(jì)算出腹針處方中各穴位的具體位置并在患者腹部標(biāo)出?；颊呷⊙雠P位，充分暴露腹部，用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒皮膚后,使用0.20 mm×40 mm一次性無菌針灸套管針順序進(jìn)針，操作時(shí)注意避開毛孔、血管,進(jìn)針后輕捻轉(zhuǎn)慢提插或只捻轉(zhuǎn)不提插，進(jìn)針深度取中刺，對(duì)應(yīng)全息理論時(shí)淺刺，留針30 min，留針同時(shí)予以BPM-VIIIA型紅外光療儀照射，治療結(jié)束后按進(jìn)針順序起針，出針時(shí)用無菌干棉球按壓。每周治療3次，共治療4周12次。

對(duì)照組予布地奈德鼻噴霧劑(阿斯利康公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090079,64 μg/噴，每瓶120噴，藥液濃度為1.28 mg/mL)：每個(gè)鼻孔各2噴(每噴含布地奈德64 μg)，早晚各1次，癥狀緩解后每個(gè)鼻孔各1噴，日1次。連續(xù)使用4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

主要療效觀察指標(biāo)為組胺含量(Histamine,HIS)、白三烯D4含量(Leukotriene D4,LTD4)和生活質(zhì)量評(píng)分問卷RQLQ。患者生活質(zhì)量療效觀察以鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(Rhino-conjunctivitis Quality of Life Questionnaire,RQLQ)量表為標(biāo)準(zhǔn)，包括7個(gè)部分共27項(xiàng)提問。治療組和對(duì)照組分別于治療前、治療4周后測(cè)定組胺與白三烯D4含量，治療前、治療2周后、4周后進(jìn)行RQLQ量表的評(píng)分。血清HIS、LTD4水平檢測(cè)分別于治療前、4周后抽取兩組患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)測(cè)定血清中HIS、LTD4水平，試劑盒購(gòu)自上海信然實(shí)業(yè)有限公司，操作方法嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，由美國(guó)Thermo公司全波長(zhǎng)掃描酶標(biāo)儀(Multiskan GO)測(cè)定波長(zhǎng)得出HIS、LTD4濃度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療兩周后RQLQ評(píng)分比較 經(jīng)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn),治療前兩組患者RQLQ評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療兩周后兩組RQLQ評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且兩組相比評(píng)分無差異性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療兩周后RQLQ評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.01

3.3.2 兩組治療4周后HIS濃度比較 經(jīng)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn),治療前兩組患者HIS濃度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療4周后兩組HIS水平均顯著降低(P<0.01)，且對(duì)照組HIS濃度下降優(yōu)于治療組(P<0.05),有顯著性差異。見表2、圖1。

表2 兩組治療4周后HIS濃度對(duì)比

圖1 兩組治療前后HIS濃度比較

3.3.3 兩組治療4周后LTD4濃度比較 經(jīng)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn),治療前兩組患者LTD4評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療4周后兩組LTD4水平均顯著降低(P<0.05)，且兩組相比評(píng)分無差異性(P>0.05)。見表3、圖2。

表3 兩組治療4周后LTD4濃度比較

圖2 兩組治療前后LTD4濃度比較

3.3.4 兩組治療4周后RQLQ評(píng)分比較 治療4周后兩組RQLQ評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且睡眠項(xiàng)治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其他項(xiàng)評(píng)分無差異性(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療4周后RQLQ評(píng)分比較分)

注：與治療前比較,*P<0.01

3.3.5 兩組RQLQ量表總評(píng)分比較 治療2周與4周后兩組RQLQ總評(píng)分與治療前相比均顯著降低(P<0.01)，對(duì)照組整體下降幅度略高于對(duì)照組，但治療2周后與4周后兩組RQLQ總評(píng)分之間無顯著性差異(P>0.05)。說明腹針治療和布地奈德鼻噴激素治療均能降低中重度過敏性鼻炎患者的RQLQ評(píng)分，改善患者的生活質(zhì)量。見表5、圖3。

表5 兩組RQLQ量表總評(píng)分比較分)

注：與基線比較，*P<0.01

圖3 兩組治療前后RQLQ量表評(píng)分比較

3.3.6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較 治療組患者除出現(xiàn)針刺時(shí)因偶爾刺激毛孔引起的輕微疼痛3例、碰到皮下毛細(xì)血管產(chǎn)生的輕微皮下出血3例外，未出現(xiàn)患者暈針、滯針、斷針及對(duì)酒精或針灸針材料過敏等，未見患者其他不良反應(yīng)。對(duì)照組患者治療期間除出現(xiàn)鼻腔干燥感6例與鼻腔出血3例以及1例噴藥無效外,未見患者其他不良反應(yīng)，癥狀均較輕,未予處理逐漸自行消失。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

4 討論

從中醫(yī)病因病機(jī)講，過敏性鼻炎發(fā)作多以虛為本、以實(shí)為標(biāo)。肺為“嬌臟”，不耐寒熱，易受外邪，肺在體合皮，其華在毛，故肺主一身之皮毛。因此鼻鼽首先犯肺，日久可損傷脾腎[21]。肺氣虧虛則腠理不固，風(fēng)寒之邪可乘虛而入，上犯鼻竅。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，而肺氣的充實(shí)又取決于脾的正常運(yùn)化。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”。若脾氣虧虛則水谷精微失于運(yùn)化，肺氣無以充足，肺臟宣發(fā)肅降功能失常則津液輸布失常，寒濕上犯鼻竅而為病。肺與腎，分別主呼氣和納氣，一呼一吸正常，才能陰平陽秘，氣血調(diào)和。若腎氣充足，納攝正常，從自然界呼吸的清氣才能通過肺宣發(fā)肅降而下納于腎，肺開竅于鼻，因此鼻的功能正常賴于腎中精氣的充養(yǎng)。本研究的處方中，引氣歸元由4穴組成，分別為中脘、下脘、氣海和關(guān)元。其中，中脘、下脘穴均位于胃脘部，具有理中焦、調(diào)升降的作用，而手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈循行起于中焦，故此二穴兼有調(diào)理肺氣宣發(fā)肅降功能。氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本，有以后天養(yǎng)先天之意。氣穴位于關(guān)元旁開5分，可增強(qiáng)補(bǔ)腎的功效。商曲從腹針全息理論講，對(duì)應(yīng)頸部，針刺可改善局部供血，使氣血上行供應(yīng)于鼻竅?；忾T屬足陽明胃經(jīng)腧穴，可運(yùn)化脾土，又可通調(diào)上半身氣血，將經(jīng)氣引之上達(dá)鼻竅，發(fā)揮鼻竅正常生理功能。上風(fēng)濕點(diǎn)是薄教授自創(chuàng)穴位，認(rèn)為其具有消炎的作用，過敏性鼻炎本就屬于非感染性炎癥反應(yīng)，同時(shí)從八廓理論取穴看，左上風(fēng)濕點(diǎn)為地為坤，主脾胃，右上風(fēng)濕點(diǎn)為風(fēng)為中焦，主肝，只有脾不虧虛，運(yùn)化正常，肺氣才能得以充足;只有肝主疏泄功能正常，肝與肺，一升一降，氣機(jī)運(yùn)化正常，才能氣血調(diào)和，鼻竅自通。右外陵為山為艮，主上焦，可清上焦?jié)裥?，左外陵為天為乾，主大腸，而肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣通，鼻竅利。從腹部的全息分布圖來看，中脘上對(duì)應(yīng)鼻竅的位置，淺刺可加強(qiáng)對(duì)鼻部的治療作用。諸穴相配可起到健脾補(bǔ)腎、宣肺通竅的作用。

本研究中以HIS、LTD4水平及RQLQ量表作為判定過敏性鼻炎療效的依據(jù)，分別通過組內(nèi)前后及組間對(duì)比探究腹針療法對(duì)中重度過敏性鼻炎的有效性。從結(jié)果可知，治療4周后兩組HIS、LTD4水平與治療前相比均有顯著性差異(P<0.01或P<0.05)，在使血清LTD4濃度下降中兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，使血清HIS濃度下降對(duì)照組優(yōu)于治療組(P<0.05)。說明腹針治療與布地奈德鼻噴激素治療中重度過敏性鼻炎，均可降低患者血清中HIS、LTD4含量以減輕癥狀，而布地奈德鼻噴激素使HIS濃度下降優(yōu)于腹針治療，LTD4水平的下降兩組無差異。從RQLQ量表看，不論是治療2周或4周后，RQLQ組內(nèi)前后對(duì)比，都有顯著性差異(P<0.01)，且睡眠項(xiàng)治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其他項(xiàng)評(píng)分無差異性(P>0.05)，說明不論是腹針療法還是布地奈德鼻噴激素對(duì)改善患者生活質(zhì)量都確切有效，若遇到伴見失眠癥狀的過敏性鼻炎患者，臨床可優(yōu)先考慮選擇腹針治療。從RQLQ量表整體得分看兩組的組內(nèi)與前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組都呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組整體下降幅度略高于治療組，但統(tǒng)計(jì)無差異性，可根據(jù)患者情況按需選擇?？紤]到患者對(duì)于長(zhǎng)期用藥的抵觸心理以及部分患者存在皮質(zhì)激素抵抗，應(yīng)用皮質(zhì)激素不能有效地緩解癥狀，尤其緩解鼻塞方面難達(dá)到理想效果[22]。長(zhǎng)期用藥后患者鼻黏膜的損傷，出現(xiàn)鼻干、鼻出血等鼻部不適的副作用，腹針具有無痛、安全、效佳以及顯著改善患者睡眠質(zhì)量的作用，臨床上考慮使用腹針療法治療過敏性鼻炎，不失為一種有效方法。