王傳舫

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034)

慢性心力衰竭系指心臟相關(guān)疾病發(fā)展到最后形成的一種慢性進(jìn)行性的病變，盡管現(xiàn)代臨床可通過(guò)一定的檢測(cè)指標(biāo)協(xié)助醫(yī)生診斷、判斷慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度, 但對(duì)于患者預(yù)后及其危險(xiǎn)分層仍缺乏定量關(guān)系, 故制定及時(shí)有效、安全完備的診療方案顯得尤為重要[1-4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“胸痹”“痰飲”等疾病范疇，病位在心，涉及肺、脾、腎三臟，病性多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床以虛實(shí)夾雜表現(xiàn)較為常見[5]。近年來(lái)，中醫(yī)臨床治療本病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，開展了多種形式的技術(shù)手段，較傳統(tǒng)西醫(yī)治療突出其鮮明特色，對(duì)降低本病致死率及臨床毒副作用具有重要指導(dǎo)作用，針對(duì)本病主要采取針刺療法聯(lián)合中藥煎劑服用的治療舉措，溫針灸系指將艾灸與針刺融為一體的外治干預(yù)法，發(fā)揮溫通經(jīng)脈、調(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣的作用；中藥煎劑具有藥效持久、藥力充分、肝腎功能損害小的臨床特點(diǎn)，因此我院采取溫針灸聯(lián)合復(fù)脈湯治療本病，觀察記錄其臨床療效、血管內(nèi)皮功能及心功能，并取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2017年9月收治的慢性心力衰竭患者84例，其中男性50例，女性34例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各42例。對(duì)照組男性25例，女性17例，年齡(67.86±20.42)歲，病程(2.12±1.51)年；治療組男性25例，女性17例，年齡(68.91±20.40)歲，病程(2.09±1.52)年。兩組患者各項(xiàng)基本臨床資料相比無(wú)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者具有知情權(quán)并簽署知情同意書。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性心力衰竭診斷治療指南[6]：臨床可見陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、口唇發(fā)紺、肺部濕啰音、心室增大、胸腔積液、急性肺水腫、瘀血性肝腫大等,臨床檢測(cè)結(jié)果提示心臟功能衰竭者；②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：胸悶氣短、咳嗽喘息、心悸浮腫，伴有畏寒肢冷、唇甲青紫,舌質(zhì)紫黯、瘀斑或瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代等；③其他各項(xiàng)入院檢查均正常者；④對(duì)實(shí)驗(yàn)研究涉及中藥不過(guò)敏者；⑤自愿參與實(shí)驗(yàn)研究并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如癌癥等；③參與實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中采取其他治療措施者；④存在精神心理疾病者；⑤特殊時(shí)期者，如妊娠或哺乳期婦女等；⑥臨床資料收集不完善者。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)治療，具體包括靜臥休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用呋塞米(生產(chǎn)廠家：廣東省臺(tái)山市新寧制藥廠；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H4402032)、卡托普利片(生產(chǎn)廠家：河南中杰藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：H41023407)。

治療組在其基礎(chǔ)上加以溫針灸聯(lián)合復(fù)脈湯進(jìn)行干預(yù)治療，本方組成：炙甘草12 g、桂枝10 g、人參10 g、生地24 g、阿膠10 g(烊化)、生姜9 g,麥冬10 g、麻仁9 g、大棗10枚和白酒(少量)，以上諸藥煮水至300 mL，分3次溫服，100 mL/次，3次/日，中藥飲片由河北一禾藥業(yè)有限公司供，煎煮操作由我院煎煮室完成。溫針灸選取穴位：內(nèi)關(guān)、腎俞和命門穴，具體操作：使用一次性無(wú)菌針灸針(0.3 mm×40 mm，蘇州環(huán)球針灸針器械有限公司),針下產(chǎn)生針感時(shí)，進(jìn)行提插補(bǔ)法，行針3 min，留針15 min。將選好的質(zhì)量?jī)?yōu)良的陳年艾絨，捻至似橄欖球狀，一壯約紅棗大小即可，裹于針柄上，依照現(xiàn)代臨床標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行穴位針刺，將其下端點(diǎn)燃進(jìn)行溫針灸治療，1次/日，30 min/次，兩組患者均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，觀察兩組患者治療前后心力衰竭的癥狀及體征變化情況，其中心功能改善參照紐約心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)1994年第9次修訂的心力衰竭NYHA分級(jí)[8],顯效：胸悶氣喘、咳嗽、咯痰等臨床癥狀消除，NYHA心功能恢復(fù)一級(jí)或改善二級(jí)；有效：胸悶氣喘、咳嗽、咯痰等臨床癥狀顯著改善，NYHA心功能改善一級(jí)，但未達(dá)到Ι級(jí)心功能水平；無(wú)效：胸悶氣喘、咳嗽、咯痰等臨床癥狀無(wú)改善或病情加重。臨床治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 6 min步行距離測(cè)試 6 min步行距離測(cè)試主要用于檢測(cè)患者運(yùn)動(dòng)耐量能力，具體操作：在平坦地面劃出一段距離為30.5 m的直線，兩端分別放置一把椅子作為標(biāo)志物，患者于該區(qū)間內(nèi)往返運(yùn)動(dòng)，步行速度因人而異，檢測(cè)人員每2 min報(bào)時(shí)1次，并記錄患者出現(xiàn)的身體不適感，若患者不適感嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停止實(shí)驗(yàn)[9]。6 min結(jié)束后記錄其步行距離，根據(jù)其絕對(duì)值變化判定療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，治療前后均進(jìn)行測(cè)試記錄。

1.5.3 血管內(nèi)皮功能檢測(cè)變化 兩組患者均禁食12 h，次日清晨采集空腹靜脈血10 mL，經(jīng)抗凝處理后置于4℃，3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，收集上層血清，貯存于-20℃冰箱，以待檢測(cè)。采用Greiss法測(cè)定一氧化氮濃度，分光光度計(jì)比色，測(cè)定其代謝產(chǎn)物硝酸鹽含量，間接反映血清一氧化氮(NO)水平[10]。采用放射免疫法測(cè)定血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，NO及ET試劑盒均由焦作路非凡生物科技有限公司提供；ELISA方法檢測(cè)血漿B型鈉尿肽(BNP)水平，試劑盒由美國(guó)ADR公司提供。

1.5.4 超聲心動(dòng)圖療效指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化情況 應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖機(jī)分別測(cè)定治療前后兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以此判定左心室收縮能力。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組患者胸悶氣喘、咳嗽、咯痰等臨床癥狀控制及NYHA分級(jí)改善總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后6 min步行距離比較

治療前，兩組患者6 min步行距離測(cè)試比較，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，兩組患者6 min步行距離測(cè)試均增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者6 min步行距離測(cè)試增加較為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后6 min步行距離測(cè)試比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05；差值為較治療前增加值(治療后-治療前)

2.3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

治療前，兩組患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)中血清NO、ET-1和BNP水平無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)中血清NO水平均升高，血清ET-1及BNP水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者血管內(nèi)皮功能中血清NO、ET-1和BNP水平較對(duì)照組改善更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能檢測(cè)比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.4 兩組患者治療前后LVEF水平比較

治療前兩組患者LVEF無(wú)明顯差異，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF均有所升高(P<0.05)；治療組患者LVEF升高較對(duì)照組患者更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后LVEF水平比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與差值為較治療前增加值(治療后-治療前)

3 討論

有研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)慢性心力衰竭患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，因此慢性心力衰竭已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心血管循環(huán)疾病領(lǐng)域一類嚴(yán)峻的、具有挑戰(zhàn)性、備受社會(huì)各界矚目的急危重癥之一，已成為公共衛(wèi)生健康焦點(diǎn)問(wèn)題，故尋求一系列準(zhǔn)確、安全、完善的診療體系顯得尤為重要[10-11]。慢性心力衰竭臨床以勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、疲倦、心慌及下肢水腫等為主要臨床癥狀。其發(fā)病機(jī)制為心肌重構(gòu)，病變初期心肌受損，啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激活多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子，長(zhǎng)期刺激可造成心肌重構(gòu)，使得心肌損傷及心功能向嚴(yán)重化趨勢(shì)病變，繼而再次促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子合成等[12]。研究表明，心衰患者血管內(nèi)皮細(xì)胞存在不同程度的損害，造成其血管內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO減少，ET及BNP反而升高，致使心力衰竭嚴(yán)重化發(fā)展，最終形成惡性循環(huán)，病情危篤[13-15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)本病的治療，以對(duì)癥治療為主，具體包括口服藥物保守治療、必要性吸氧、控制感染、消除誘因等多層面予以干預(yù)病情，控制病情發(fā)展[16]。如臨床常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等，其藥效機(jī)制為對(duì)RASS系統(tǒng)存在抑制作用，ACEI為治療本病的基礎(chǔ)藥物，適用于治療各期各級(jí)心衰患者，聯(lián)合受體阻滯劑可加強(qiáng)疾病控制效果， 但因長(zhǎng)期服藥，使得患者耐受性、敏感度降低，因此臨床治療存在一定缺欠[17]。相比于西醫(yī)治療，中醫(yī)臨床具備較為完善且療效確切的診療技術(shù)手段。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)慢性心力衰竭疾病命名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有論述：“腹大脛腫，喘咳身重”，屬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中喘證、水腫、心悸、痰飲等疾病范疇，病位責(zé)之心、脾、肺、腎等臟，發(fā)病機(jī)制為心臟氣血陰陽(yáng)不足，以脾腎陽(yáng)虛為本，痰飲、水濕、瘀血為標(biāo)，故臨床以本虛標(biāo)實(shí)之病性較為常見。針對(duì)本病，中醫(yī)采取針?biāo)幉⑴e的治療手段，針刺作為中醫(yī)外治法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)等諸多作用，溫針灸即在傳統(tǒng)針刺方式的基礎(chǔ)上，加以艾灸的溫?zé)嶙饔?，?shí)現(xiàn)針刺艾灸聯(lián)合使用，共奏溫補(bǔ)臟腑氣血陰陽(yáng)、疏通臟腑經(jīng)絡(luò)之功。本次研究采用溫針灸聯(lián)合復(fù)脈湯的治療方案，其中內(nèi)關(guān)穴隸屬于手厥陰心包經(jīng)，依據(jù)經(jīng)脈所過(guò)、主治所及的原理，針對(duì)心系疾病治療作用尤甚，且內(nèi)關(guān)又為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，可有效緩解“陽(yáng)維為病，苦寒熱； 陰維為病，苦心痛”的表現(xiàn)，王樹東等研究結(jié)果提示，針刺內(nèi)關(guān)穴可改善心衰疾病狀態(tài)下心肌細(xì)胞的缺血現(xiàn)象，降低心肌損傷率及壞死率，抑制酸敏感離子通道開放，緩解胸悶氣短、心悸喘促等臨床表現(xiàn)，聯(lián)合溫針灸療法還可起到溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)的療效[18]；腎俞穴具有溫補(bǔ)元陰元陽(yáng)、交通心腎的功效，顯著改善陽(yáng)氣衰微導(dǎo)致的心悸、怔忡、喘息等癥狀;溫勇堅(jiān)研究也闡明，溫針灸刺激本穴，可促進(jìn)機(jī)體血管內(nèi)具有生物活性物質(zhì)的釋放速率，使其能夠及時(shí)地作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，傳遞生物信息至效應(yīng)器，實(shí)現(xiàn)針灸強(qiáng)調(diào)“氣至病所”的作用[19]；命門穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有接續(xù)督脈氣血、滋補(bǔ)心腎的功效，聯(lián)合溫針灸操作，可溫補(bǔ)心腎之陽(yáng),有調(diào)暢心腎相交相灌的作用。復(fù)脈湯又名炙甘草湯，具有復(fù)脈定悸、溫補(bǔ)心陽(yáng)的療效，方中炙甘草，性味甘溫，具有益氣養(yǎng)心、滋補(bǔ)營(yíng)陰、通陽(yáng)復(fù)脈的功用，針對(duì)慢性心力衰竭患者，可緩解其胸悶、心痛、心前區(qū)憋悶感等異常感覺；人參具有補(bǔ)氣固脫、健脾益肺、寧心益智、養(yǎng)血生津的功效，其所含成分人參苷對(duì)心臟的作用與強(qiáng)心甙作用相似，能夠加強(qiáng)心肌收縮力，與大棗相須為用，共奏健脾養(yǎng)心、溫通復(fù)脈的作用；阿膠、生地、麻仁、麥冬滋養(yǎng)陰血；桂枝、生姜溫經(jīng)通脈；白酒可協(xié)助以上諸藥藥效通行走竄，上達(dá)心脈，充分發(fā)揮藥力。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合復(fù)脈湯的治療方案具有較為顯著的臨床療效，能夠溫補(bǔ)心腎、復(fù)脈定悸、滋補(bǔ)營(yíng)陰和振奮心陽(yáng)，亦可修復(fù)病變的血管內(nèi)皮組織，使外周血液中NO、ET及BNP表達(dá)水平改善甚或恢復(fù)至正常狀態(tài)，因此值得臨床推廣應(yīng)用。